薛绪潮医生的科普号

病例:患者男性，55岁，因“上腹部饱胀不适5月余,进食后呕吐半月余”于2007年3月19日入院。病人14年前曾因“食管下段癌”在外院行经胸近端胃+食管下段切除+食管残胃吻合术。入院前胃镜检查示：胃窦癌伴幽门梗阻。入院查体：生命体征正常，形体消瘦，中重度营养不良，左胸部第七肋间可见一长约25cm切口疤痕，腹部平软，未扪及肿块。患者有慢性乙型肝炎病史20年，腹部超声检查肝脏有肝硬化征象。血常规检查示：WBC 2.37×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 101 g/L，肝功能检查示：总蛋白51g/L，白蛋白 29 g/L，前白蛋白 77 g/L。经充分术前准备，于2007年4月6日在全身麻醉下行经胸腹联合切口探查术。探查见原食管胃吻合口位于主动脉弓下方，残胃上提，大部位于胸腔，与脾脏、膈肌及周围组织紧密粘连，残胃窦部可见一肿块，大小约4×3×2cm3，穿透浆膜层，堵塞幽门管。因分离粘连过程中渗血较多，遂于术中行残胃远端部分切除、残胃空肠Roux-en-Y吻合术。清扫原幽门上、幽门下、小弯处、肝十二指肠韧带淋巴结及胃网膜右动静脉周围淋巴结，保留胃网膜右动静脉主干及支配近端胃的末端两支爪牙支。手术持续5小时，术中出血约1000mL。术后病理检查示残胃低-中分化腺癌，肿瘤浸润胃壁全层，浆膜面见癌结节形成，清扫之淋巴结（2/16）转移，病理分期为T3N1M0。患者术后恢复顺利，于2007年4月17日出院。随访6个月，患者生存。讨论：临床上对于发生于代食管胃的胃癌，通常多采取全胃切除加周围淋巴结清扫术。由于食管下段切除后，胃上提至纵隔，易形成广泛粘连，导致再次手术切除全胃过程中，分离粘连范围大，创伤重，出血多，手术持续时间长，对患者打击大，术后恢复差，并发症多，住院时间延长[1]。因为此类患者肿瘤多位于胃窦，对于肿瘤处于较早期或虽处于局部进展期但一般状况较差的部分患者，仅切除远端胃而保留近端胃，可使手术范围缩小，从而减少术中出血，缩短手术时间，减轻手术创伤对患者的打击，是一个合适的选择。胃的血管供应主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉等及其伴行静脉。该患者在食管下段癌的手术治疗过程中，除胃网膜右动脉外的其余血管均已被切断。据文献报道如切除远端残胃且不保留该支血管可导致近端残胃粘膜缺血坏死[2]。因此，在再次手术中切除其远端胃而保留近端胃，则胃网膜右动静脉必须予以保留以维持近端胃的血供。对于本例病人，我们采取切除远端残胃而保留近端残胃的手术方式，为维持近端残胃的血供，保留了胃网膜右动静脉主干及其支配近端胃的末端两支爪牙支。此种手术方式国内未见报道，国外也仅见报道二例[3]。Motoyama等报道的这两例病例均为发生于食管癌以胃代替食管术后的胃癌病人，一例患者为高分化腺癌，肿瘤仅侵及粘膜下层，予以经腹部切口切除远端胃并清除胃网膜右周围淋巴结而保留胃网膜右血管，患者术后生存4年；第二例患者则为低分化腺癌，浸润至粘膜层，肿瘤位于食管裂孔水平，因此行经胸腹联合切口切除远端胃，而未行淋巴结清除。小结：我们认为，保留胃网膜右血管的远端胃切除术，适用于两类发生于代食管胃的胃癌病例：一类是肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层的早期胃癌，其中侵及粘膜者因无淋巴结转移，可无须清除胃网膜右血管周围淋巴结；而浸润至粘膜下层者，则可能出现淋巴结转移，故需清扫该区域淋巴结。第二类是肿瘤已属局部进展期但一般状况差、不适宜进行大范围长时间手术的患者。本例患者即属于这一类。该术式优点是手术分离粘连范围小，术中出血少，手术持续时间短，对患者创伤打击轻，因而术后恢复快，可能出现的并发症少，住院时间相对缩短；但要与周围组织分离而保留胃网膜右动静脉主干及其末端属支，操作要求耐心细致，难度较高。参考文献：1、Motoyama S,Kitamura M,Kamata S,et al.Severe aspiration pneumonia after surgery for reconstructed gastric tube cancer treated with extracorporeal support.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:394-7.2、 Yoshida T,Nagahama T,Maruyama M,et al.Endoscopic comparison of two cases:distal resection of reconstructed gastric tube.Hepatogastroenterol 2002;49:371-4.3、 Motoyama S,Saito R,Ocuyama M,et al.Treating gastric tube cancer with distal gastrectomy preserving the gastroepiploic artery.Ann Thorac Surg 2006;81:751-3.

胃癌等疾病行远端胃次全切除术时，因残胃主要供血来源于胃短动脉而常规保留脾脏。但是在手术中有时因脾脏损伤或合并脾脏疾病等原因而无法保留脾脏时，常迫不得已需行全胃切除术。能否在切除脾脏后，仍保留近端胃而行远端胃次全切除术，是一个值得探讨的问题。本文结合我科4例行远端胃次全切除术联合脾脏切除术的病例，对该术式的意义加以讨论。1 临床资料 例1. 男，72岁。因“胃窦癌”于2007年4月20日全麻下行远端胃次全切除术。在关腹前腹腔冲洗时，不慎撕裂脾脏，予以缝扎止血无效而行脾切除术。切除脾脏时离断胃网膜左血管及胃短血管，即胃的主要血供均被离断。切除脾脏后，为判断残胃血供是否良好，剪开残胃残端一角，观察残胃胃壁出血活跃，证实残胃血供良好，再缝合关闭剪开之残胃。病人术后恢复良好，无残胃缺血坏死等并发症发生，术后随访3个月，无胃动力障碍。分析该病人残胃剩余血供为食管黏膜下血管及左膈下动脉或胃后动脉。 例2. 女，84岁。因“胃窦癌”于2006年9月15行手术治疗。术中发现癌肿侵出浆膜，No.10、11淋巴结明显肿大且融合成团。考虑到病人高龄，全身情况较差，需控制手术范围及手术时间，不宜行全胃切除术，同时为顾及彻底清扫No.10、11淋巴结，故采用脾切除术联合远端胃次全切除术。该例在分离大弯侧左上部血管时，注意保留胃网膜左动脉，胃网膜左动脉从脾动脉发出后离断脾动脉，由此保留了胃网膜左动脉的2~3个分支。离断远端胃后，检查残胃切缘血供良好，遂行毕Ⅱ式胃空肠吻合，术后病人随访1年余无残胃缺血坏死表现。 例3. 男，66岁。因“胃窦癌”入院。术前检查发现病人合并有肝炎后肝硬化、门静脉高压症。 B超示巨脾，边缘达肋下12cm。胃镜所见食管静脉曲张明显，胃窦部可见0.8cm×0.5cm溃疡，病理活检提示为低分化腺癌。超声胃镜提示溃疡仅侵犯到黏膜下层。于2007年6月8日行手术治疗。为同时解决胃癌和预防上消化道出血的问题，决定行一期远端胃次全切除术联合断流术。该病例在处理胃左血管时，未在根部切断结扎胃左动脉，在胃左动脉发出供应贲门右侧胃壁的分支后再将其离断，而后再行远端胃次全切除联合巨脾切除加贲门周围静脉离断术。移除标本后检查残胃切缘血供良好，胃壁颜色正常，遂行毕Ⅱ式胃空肠吻合。病人术后恢复好，随访6个月未见近端残胃缺血表现。 例4. 男，45岁。因“胃窦癌”入院。胃镜检查提示：胃窦部可见2cm×2cm溃疡，病理活检报告为低分化腺癌。术前CT检查发现脾脏血管瘤，约8cm×6cm×4cm。于2007年3月20日行手术治疗。术中发现病人左膈下动脉明显，故行远端胃次全切除联合脾脏切除术，检查残胃及吻合口血供正常。术后病人恢复好，随访9个月余未见近端残胃缺血及胃排空障碍表现。2 讨论 2.1 远端胃次全切除联合脾脏切除术可行性的解剖学基础 在对胃癌行根治性远端胃次全切除术时应将包括胃远端大部、十二指肠第一段3~4cm、小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜整块切除，需离断胃网膜右动脉、胃网膜左动脉最后一到两条分支、胃右动脉、胃左动脉。术后残胃的血供来源主要来自于[1]: (1)胃短血管；(2)胃左动脉食管支,未在胃左动脉根部结扎者；(3)胃后动脉出现率为66.7%~82.3%；(4)胸部食管动脉的下行支；(5)左膈下动脉的返支又称胃底支,出现率为38.6%~66.7%；(6)副胃左动脉出现率为5.83%~20.0%。其中前三者是主要的供血动脉。所以在远端胃次全切除联合脾切除术后，即便离断了胃短动脉，仍有其他数支血管供应残胃而不至于发生缺血坏死。其次在联合脾脏切除时，离断脾动脉处尽量靠近脾门，分别切断脾动脉入脾二或三级分支的部位，此法有可能保留部分胃短动脉或者胃网膜左动脉的血供。因为胃短动脉多起自脾动脉的一级分支（脾干、脾上或脾下动脉），甚至也可起自脾动脉主干，只要能保留一支胃短动脉则术后残胃缺血坏死的发生率即可明显降低；同时胃网膜左动脉可起自脾动脉（22.86%），而在脾切除后保留下来。此外，95%的胃左动脉可分出胃支和食管支，食管支主要供应食管下段、贲门及其附近的胃壁。对于术前计划行远端胃次全切除联合脾切除术的病例，清扫7、8、9淋巴结时，可不在胃左动脉的根部结扎切断，而将结扎点选择在贲门下方1~2cm处，即食管支发出后结扎胃左动脉的胃支，也能有效避免残胃缺血坏死。2.2 远端胃次全切除联合脾脏切除胃癌根治术的指征及意义 我们认为，胃窦癌或者近胃窦部胃癌行远端胃次全切除术存在下列因素时，可以考虑行远端胃次全切除联合脾切除的胃癌根治术：(1)行远端胃癌根治术时常因病人体形肥胖、麻醉欠满意、过度牵拉脾胃韧带、脾网膜束带或者拉钩过深等因素意外发生医源性脾损伤，有资料显示消化道手术时医源性脾损伤发生率可达1.18%[2]。若病人为远端早期胃癌不具备全胃切除指征或者已完成远端胃次全切除术后发生的脾损伤，经保脾止血不成功时，切除脾脏后观察残胃血供，如血供良好，采用此术式可缓解术者两难的尴尬境地，同时亦保留了部分胃功能，避免因全胃切除术后发生营养不良等并发症；(2)术前影像学资料及术中明确扪及No.10、11淋巴结肿大，为彻底清扫该区域淋巴结有时需切除脾脏，但病人全身情况等因素不适宜行全胃切除术者可选择本术式；No.10、11淋巴结清扫加脾脏切除术符合恶性肿瘤整块切除原则，可有效提高术后存活率[3]；(3)当早期胃窦癌病人合并门静脉高压症或者需切脾治疗血液系统疾病时，可有目的性的保留胃左动脉发出的食管支行远端胃次全切除联合脾脏切除术，同时一期处理合并疾病而无手术范围过大、过度治疗之虞。 与全胃切除比较，联合脾切除的同时保留部分胃对病人的手术创伤打击较轻，保留了部分胃功能，有利于病人术后快速恢复及提高远期生活质量。全胃切除的病例手术范围较大，有时还需要开胸，对病人打击巨大，增加痛苦、住院时间和住院费用。其次，在胃肠道重建中胃食管吻合的并发症较胃空肠吻合要高，文献报告全胃切除术后吻合口漏的发生率为4.0%~6.67%[4-5]，但病死率可高达30%[6]。随着近年来吻合器的使用吻合口漏发生率及病死率虽有所下降，但仍较胃次全切除术高。究其原因可能有: (1)全胃切除食管空肠吻合手术难度大，手术创伤重，术后恢复时间长；(2)食管黏膜上皮为鳞状上皮，空肠黏膜上皮为柱状上皮，吻合后两者生长速度较同为柱状上皮组织的胃、空肠黏膜的生长要慢；(3)手术中游离食管过长或食管滋养血管损伤较多，食管肌肉中血管丛受到破坏，导致黏膜及黏膜下缺血，不利于吻合口愈合。(4)食管空肠吻合口在纵隔内，发生吻合口漏可导致严重的胸腔感染、甚至呼吸循环功能障碍，全胃切除术后吻合口漏的死亡率可为远端胃次全切除术后的2~3倍。全胃切除术后另一突出的问题就是体重下降[7]，主要是因为食物储器消失，进少量食物即可引起腹胀。且全胃切除后，胃的迷走神经被切断，食物的视觉及味觉刺激无法产生食欲反射，导致此类病人缺乏饥饿感，食欲低下。同时，由于食物直接进入小肠，倾倒综合征发生率也较胃次全切除术高，以及消化道重建后胰液分泌与食物失同步化，导致营养吸收障碍及顽固腹泻。据国外循证医学统计，全胃切除术后3个月的病人体重平均下降6.2kg[8]。 远端胃次全切除联合脾切除术的胃癌根治术具备了可行的解剖学基础及临床经验。因此在符合手术指征的情况下，根据病人具体情况，采用该术式可减轻手术创伤对病人的打击，减少术后并发症，缩短住院时间及费用，保留的残胃更利于消化道的重建，符合正常的解剖生理，更好的恢复消化道功能，改善病人的营养状况，提高生活质量。参考文献[1]韩永坚，刘牧之主编，临床解剖学丛书(腹、盆部分册)[M].北京：人民卫生出版社，1992:165-173.[2]高旗，汪昱，韩晓东.胃肠道肿瘤手术中医源性脾损伤的原因及预防[J].外科理论与实践杂志，2007，12（12），176.[3]王舒宝.从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗 [J].中国实用外科杂志,1999，19，371-373.[4]Panieri E, Dent DM. Implications of anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric carcinoma. S Afr J Surg,2003,41(3):66-69.[5]杨祉雷. 全胃切除术的临床应用与分析[J]．外科理论与实践，1999，2(4)：250.[6]Folli S, Morgagni P, Bazzocchi F, et al. An alternative repair technique for anastomotic leakage after total gastrectomy[J]. J Am Coll Surg, 2000,190(6):757-759.[7]徐光炜. 胃癌[M]. 北京：人民卫生出版社，1987: 223-229.[8]Scurtu R, Groza N, Otel O, et al. Quality of life in patients with esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy for cancer[J]. Rom J Gastroenterol, 2005,14(4):367-372.

标题作者出处1RU486调控的红色荧光蛋白真核载体的构建及表达 全文快照 陈坚 薛绪潮...南方医科大学学报-2008年12期2米非司酮调控的单链鼠白介素12真核表达载体的构建及鉴定 全文快照 陈坚 薛绪潮...生物学杂志-2008年6期3可调控的鼠白细胞介素-12双亚基共表达质粒的构建及在体外表达 全文快照 陈坚 张斌...中国普外基础与临床杂志-2008年12期4损伤控制性手术与战伤救治 全文快照 薛绪潮 龚谋春临床军医杂志-2008年4期5带有荧光素酶报告基因的可调控重组腺病毒载体的构建及表达 全文快照 陈坚 薛绪潮...第四军医大学学报-2008年15期6可诱导表达mIL-12单链融合蛋白的腺病毒载体的构建 全文快照 陈坚 薛绪潮...实用医学杂志-2008年16期7携带红色荧光蛋白的RU486可诱导真核表达载体的构建及其表达 陈坚 薛绪潮...生物工程学报-2008年8期8可经米非司酮诱导的真核表达载体的构建与鉴定 全文快照 陈坚 薛绪潮...第二军医大学学报-2008年4期9基因诱导调控系统研究进展 全文快照 陈坚 薛绪潮山东医药-2007年29期10增殖型腺病毒的改良及应用 全文快照 陈琳 薛绪潮生物技术-2007年5期11腹部创伤415例诊治分析 全文快照 方国恩 杜成辉...中华创伤杂志-2007年9期12胃肠道干细胞与肿瘤 全文快照 王尧 薛绪潮临床误诊误治-2007年2期13第三代腺病毒载体的改良与应用 陈琳 薛绪潮第二军医大学学报-2007年7期14RU486诱导调控载体的构建及体外表达 全文快照 陈坚 薛绪潮...中国生物工程杂志-2007年6期15中晚期胃癌术中腹腔内植入氟尿嘧啶缓释剂37例 全文快照 魏国 毕建威...中国肿瘤-2007年4期16消化道重建的基本原则 华积德 薛绪潮临床外科杂志-2006年8期17细胞黏附分子在高容量血液滤过防治多器官功能障碍中的表达变化及意义 全文快照 申晓军 方国恩...中华实验外科杂志-2006年8期18贲门癌食管旁淋巴结转移的特点与手术切口的选择 魏国 毕建威...中国普通外科杂志-2005年12期19胃癌术中低渗温热腹腔化疗联合术后早期腹腔化疗的疗效观察 魏国 方国恩...癌症-2005年4期20携带小鼠白介素12基因的增殖型腺病毒对胃癌细胞株化疗敏感性影响的研究 薛绪潮 方国恩...中华胃肠外科杂志-2005年2期窗体顶端窗体底端标题作者出处21携带mIL-12基因的增生型腺病毒对小鼠移植胃癌的治疗作用 薛绪潮 方国恩...世界华人消化杂志-2004年7期22增殖型腺病毒载体介导mIL-12基因对胃癌细胞的杀伤作用 薛绪潮 方国恩...第二军医大学学报-2004年1期23携带小鼠白细胞介素-12基因的增殖型腺病毒对胃癌细胞的作用 薛绪潮 方国恩...中华实验外科杂志-2004年7期24肿瘤增殖病毒治疗肿瘤的研究现状 薛绪潮 钱其军...中国肿瘤-2001年7期25创伤性十二指肠损伤的诊断和治疗 薛绪潮 华积德...中国现代普通外科进展-2000年1期26胃癌与细胞凋亡 薛绪潮 方国恩世界华人消化杂志-1999年4期27外科感染耐药问题与对策 薛绪潮 方国恩临床外科杂志-1999年2期28转导Caspase—1基因对人胃癌细胞药物敏感性的影响 薛绪潮 钱其军第二军医大学学报-1999年11期29转染Caspase—1基因的人胃癌细胞生物学特性的研究 薛绪潮 钱其军...中国现代普通外科进展-1999年2期30转染Caspase-1基因对人胃癌细胞株生物学特性影响的研究 薛绪潮 方国恩...中国胃肠外科杂志-1999年4期窗体顶端窗体底端 跳到第 页 dim strRdim strISCKWXstrISCKWX=""select case document.all("N").valuecase 20 document.all("ShowNum").selectedIndex=0case 50 document.all("ShowNum").selectedIndex=1case 100 document.all("ShowNum").selectedIndex=2case else document.all("ShowNum").selectedIndex=0end selectselect case document.all("S").valuecase 1 document.all("ShowStyle").selectedIndex=0case 2 document.all("ShowStyle").selectedIndex=1case 3 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第一节 胃癌化学治疗理论基础与原则一、胃癌的化学治疗概况 手术仍然是根治胃癌的最有效方法，但大部分患者(60 %~70 %) 在症状出现之前就已经有了局灶转移或邻近重要器官的转移，使得手术切除变得困难。因此，仅30%~40%的患者可能通过单纯手术治疗而获治愈，其中位生存期为25个月，5年生存率约30%，大部分患者死于肿瘤再发或远处转移性疾病。化疗作为胃癌辅助治疗的一个重要手段，在临床上有着普遍的应用，但目前来看胃癌的化疗总体有效率较低，只能作为辅助疗法，即一般作为手术的术前、术中和术后的辅助治疗，可以达到以下目的：(1)使病灶局限，以提高手术切除率。(2)减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。(3)根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶以防止转移和复发。(4)姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。随着对胃癌的深入研究和化疗药物的研制开发，新化疗策略和新化疗药物已经显示出其较好的治疗前景，并正在通过Ⅲ、Ⅳ期临床的验证。未来临床研究的另一主要目标是获得可以判断预后的标记物。从而制定符合个体差异的辅助化疗及新辅助化疗方案。通过生化技术研究抗肿瘤药物分子作用机制，可能判断治疗的敏感性。可以想象，随着对肿瘤生物学的深入认识，胃癌的化学治疗将更有效，未来的化疗方案将会因人而异，治疗不足或治疗过度的现象将消失。二、化学治疗的使用方法 （一）手术或放疗的辅助化疗 目前辅助化疗受到重视，因为近年对肿瘤开始转移时间的看法与过去有明显不同。过去认为肿瘤开始时仅是局部疾病，以后才向周围侵犯，先由淋巴道转移，最后经血路全身转移，因此治疗肿瘤的关键是早期将肿瘤彻底切除，手术范围力求广泛。但近年已认识到肿瘤发生后，肿瘤细胞即不断自瘤体脱落并进入血循环，其中的大部分虽能被身体的免疫防御机制所消灭，但有少数未被消灭的肿瘤细胞确会成为复发和转移的根源，因此当临床发现肿瘤并进行手术时，事实上大部分患者已有远处转移。因此手术后应当早期配合全身化疗，抓住大部分肿瘤已被切除的机会，及时消灭已转移的微小病灶。 （二）新辅助化疗 新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。手术前给予辅助化疗的时间不可能太长，一般给予3个疗程左右。它的作用机制可能不同于手术后6~12个疗程的辅助化疗，因此不称为术前辅助化疗，而称为新辅助化疗或诱导化疗。化疗开始越早，产生抗药性的机会就越少，因此近年不少肿瘤如乳腺癌采用新辅助化疗。新辅助化疗的优点有：①可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1~7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长；②可避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易转移；③使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散等。但目前尚不能肯定其是否能提高肿瘤患者长期生存率。 （三）腹腔内化疗 目前胃肠道肿瘤虽然根治术后生存率有一定的提高，但是由于大多数病例就诊时较晚，术后复发的机会较多，因此采用腹腔内化疗以期减少腹腔内复发。癌肿发展到一定阶段，病变累及浆膜，就可能出现浆膜面癌细胞的脱落，成为腹腔内游离癌细胞，引起腹腔种植。药代动力学显示腹腔内给药的药物浓度明显高于全身给药。腹腔内化疗应在术中或术后早期开始，此时体内肿瘤负荷最小，肿瘤细胞增殖速度相应加快，对化疗敏感；若延缓治疗，肿瘤负荷大，化疗效果差，另外手术时腹腔内粘连松解，而新的粘连尚未形成，药物易达到腹腔内所有的部位。腹腔内化疗主要使用于卵巢癌切除术后有微小的残留病灶、胃肠道癌术后有残留，或有高度复发及转移危险、腹膜间皮瘤等。腹腔化疗给药方法有单点穿刺给药法、留置导管法等。腹腔内化疗的并发症有切口感染，腹膜炎、切口出血、化疗药外漏等。 （四）动脉灌注化疗 动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比有以下特点：①局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身体循环药物浓度明显降低。②全身副作用明显降低，而局部脏器药物反应相对较重。③局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高。④疗效明显提高。动脉灌注化疗使用方法主要是将导管插入动脉内并经该导管灌注化疗药物。目前动脉灌注化疗主要用于肝癌的治疗，动脉插管的方法有开腹插管（经胃、十二指肠动脉或经胃网膜右动脉插管）及经股动脉插管。近年来皮下灌注泵的应用大大的简化了动脉灌注的操作。动脉灌注化疗的并发症主要有导管感染、导管堵塞、导管脱落以及化疗本身的并发症如肝功能损害、骨髓抑制等。 三、肿瘤耐药性（一）概述 影响化疗效果的一个重要问题是发生了对细胞毒药物的耐药性。耐药性的产生机制，尤其是多药耐药性问题是目前研究的一个重点。 有些肿瘤细胞一开始对抗肿瘤药物就具有抗药性，称天然耐药性；有些肿瘤细胞是在化疗过程中产生耐药性的，称获得性耐药。一般来说，对一种抗肿瘤药物产生抗药性后，对非同类型药物仍敏感；然而还有一些癌细胞对一种抗肿瘤药物产生耐药性，同时对其他非同类药物也产生抗药性，即多药耐药性（multiple drug resistance，MDR）。耐药产生的机制很多，研究较多的是p-糖蛋白参与的耐药。（二）耐药产生的机制1.DNA修复能力的增强与耐药的关系 DNA是传统的化疗药品烷化剂和铂类化合物的作用靶点，这些药物的细胞毒性与DNA损伤有关。DNA损伤的一个修复机制是切除修复，切除修复需核酸内切酶、DNA聚合酶、DNA连接酶等的参与。当DNA损伤修复时，这些酶的合成增加。用同样剂量的顺铂处理耐药细胞株2780cp的敏感细胞株A2780，耐药细胞中DNA修复合成的增加是敏感细胞的3倍，顺铂处理后4小时，两种细胞修复合成都达到最高水平，而耐药细胞持续升高直到48小时。另外，把人的切除修复基因ERcc-1导入切除修复缺陷的CHO细胞，可以使这种细胞恢复切除修复的能力，并可增加其对顺铂的耐药程度。 Brown等人报道，DNA修复能力增强可能是产生耐药的原因。他们观察到许多对顺铂（CDDP）耐药的细胞移除顺铂所致的链内交叉联结的速度比对顺铂敏感的细胞快；对CDDP敏感的睾丸肿瘤细胞在移除铂配合物方面似乎不如耐药的膀胱肿瘤细胞“精通”，这都提示DNA修复能力增强可能是耐药产生的原因之一。 耐双功能烷化剂的肿瘤细胞株与敏感细胞株相比，其DNA交联水平下降，DNA修复功能增强。Batist等报告了一类人类乳腺癌细胞株，对马法兰耐药，并对HN2及顺铂有交叉耐药。用马法兰处理细胞后勤部4小时，耐药株DNA交联与敏感株无明显差异，但在24小时后，耐药株DNA交联仅为敏感株的1/5，说明DNA修复功能显著增强。 亚硝脲类烷化剂产生DNA交联的第一步是G-O6部位烷化，而O6-烷基-鸟嘌呤（O6-AG）转移酶可移去G-O6烷基，从而使交联减少及DNA修复增强。业已发现对亚硝脲类耐药的肿瘤细胞株中O6-AG转移酶明显增加，芐基鸟嘌呤可明显抑制O6-AG转移酶活性，提高肿瘤细胞对BCNU的敏感性。2.P-糖蛋白与多药耐药 目前研究最多的是多药耐药，与多药耐药有关的分子是P-糖蛋白。1976年，Juliano等首先在耐药有中国仓鼠卵巢（CHO）细胞中发现一种分子量约为1.7×105的膜糖蛋白，在敏感细胞中却不存在。以后，研究者陆续在不同来源的多药耐药细胞中发现这种糖蛋白，其分子量在1.3×105~1.8×105之间，主要集中在1.5×105~1.8×105之间。P糖蛋白是一种能量依赖性药物排出泵，也就是说它可以与一些抗肿瘤药物结合，也有ATP结合位点。P-糖蛋白一旦与抗肿瘤药物结合，通过ATP提供能量，就可将药物从细胞内泵出细胞外，使药物在细胞内浓度不断下降，并使其细胞毒作用减弱直至散失，出现耐药现象。 P-糖蛋白由mdr基因编码，耐药细胞中mdr基因扩增，P糖蛋白表达增多，表达程度与耐药程度成正比。自发性恢复药物敏感性的细胞不再表达这种糖蛋白。3.谷胱甘肽S-转移酶（GSTs）与肿瘤耐药性 谷胱甘肽S-转移酶（GSTs）是一种广泛分布的二聚酶，它可以单独或与谷胱甘肽一起参与许多环境毒素的代谢、解毒。 大量研究证明GSTs可代谢抗癌药物。如L-苯丙氨酸氮芥可被哺乳类细胞液和微粒体中的GSTs转变为单和双谷胱甘肽合成物；Mmitozantrone在微粒体中的GSTs作用下可被GSH结合。这些抗癌药物经GSTs代谢后对癌细胞的杀伤作用减弱，也就是说癌细胞对化疗药物的耐受力增加。 另外，很多研究提示，GSTs与肿瘤耐药性有密切关系。例如，对阿霉素产生耐药性的MCF-7人乳腺癌细胞株的GSTs活性要比药物敏感细胞株高45倍，在人类肿瘤组织中也可见到GSTs活性增高的现象。测定早期癌症手术标本肿瘤组织中的GSTs活性，发现其明显高于通过活检得到的非恶性组织中的GSTs的活性。 以上的研究结果说明GSTs与肿瘤耐药性之间的密切关系。GSTs和其它药物代谢酶一样，可被多种物质诱导。当长期使用抗癌化疗药物时，癌细胞中的GSTs水平就会提高，这种诱导作用有利于癌细胞“解毒”化疗药物，最终导致耐药性的产生，这也是癌细胞适应环境的一种表现。4.可能与肿瘤耐药有关的其它因素 ①拓扑异构酶Ⅱ 拓扑异构酶是DNA复制时必需的酶，它在染色体解旋时催化DNA断裂和重新连接，拓扑异构酶是许多DNA插入和非插入药物作用的靶点，拓扑异构酶Ⅱ在数量和功能上的改变可能是产生细胞耐药的机制。已经发现在几种缺乏P-糖蛋白表达的耐药细胞中，拓扑异构酶Ⅱ活性降低。另外，在P-糖蛋白大量表达、对阿霉素耐药的L1210细胞中，拓扑异构酶Ⅱ介导的DNA断裂减少。 ②蛋白激酶C(PKC) 多药耐药细胞内PKC含量及活性均高于相应的敏感细胞。在体外，敏感细胞经PKC激活剂诱导或转染编码PKC的cDNA后可变为相应的MDR细胞，提示PKC在MDR的发生、发展中起重要作用。其作用机制可能与PKC调节mdrl基因表达和P170磷酸化有关。（三）多药耐药的逆转 肿瘤细胞的耐药性是肿瘤化疗失败的原因之一。为改善化疗效果，现在许多研究集中在逆转耐药的药物上，希望对涉及耐药的不同生化机制有更好的理解，并寻找可能应用于临床的药物。1.与P-糖蛋白有关的逆转耐药的机制 P-糖蛋白在耐药细胞中大量表达，它可以成为抗肿瘤药物特异的细胞膜受体，在耐药机制中起重要作用。 钙拮抗剂（或钙调蛋白拮抗剂）如维拉帕米、异博定、尼卡地平可使耐药细胞部分恢复对化疗药物的敏感性，其中以维拉帕米的作用最明显。维拉帕米对耐药细胞的作用不是通过调节钙浓度，而是与抗癌药物竞争P-糖蛋白的结合位点。但是钙拮抗剂在逆转耐药的剂量下还具有一些副作用，使这类药物临床应用受到限制。2.亲脂性化合物与逆转耐药的关系 在亲脂性细胞毒药物存在下，肿瘤细胞很易产生耐药性，且大多数有膜P-糖蛋白过度表达。P-糖蛋白能够将药物从细胞内泵出细胞外，因而细胞内药物聚集减少。根据以上事实，Hofsli等推测出其它非细胞毒亲脂药物可能也被P-糖蛋白系统识别结合并泵出细胞膜。它们设想用高浓度非细胞毒亲脂药物与P-糖蛋白作用，使其结合位点达到饱和，从而实现逆转耐药的目的，并选了26个毒性比化疗药物低的亲脂性药物进行研究，结果表明其中有19个（73%）可以明显增加放线菌素D在耐药细胞中的聚集，其中阿米替林、普萘洛尔的作用超过了维拉帕米。另外，常用的亲脂性抗生素如红霉素，可明显逆转对阿霉素和放线菌素D具有抗性的耐药细胞。3.通过其它机制逆转耐药 GST（谷胱甘肽S-转移酶）活性改变是肿瘤细胞对烷化剂产生耐药的一种机制，GST抑制剂使GST解毒功能降低，从而使细胞毒作用增加。Buthioine Sulfoximine(BSO)能同GSH合成关键酶-r谷氨酰胺半胱氨酸合成酶结合，从而阻断GSH的合成。在体外实验中，BSO在降低细胞内GSH水平的同时成功地逆转了对烷化剂的耐药。 DNA修复抑制剂也可以用来逆转耐药，如阿非迪霉素（aphidicolin）是DNA多聚酶α和γ亚基的抑制剂，当它与顺铂一起作用于耐药细胞2780cp和敏感细胞A 2780时，对两种细胞修复合成的抑制最高可达70%，而且耐药细胞2780cp对顺铂的敏感性增加3.5倍。原钒酸钠是ATP酶的抑制剂，体内逆转MDR作用很强，其作用机制不详。 到目前为止，所发现的逆转耐药的化合物中一些更有效的低毒逆转剂应用于临床，可分为六类：①钙拮抗剂；②钙调素拮抗剂；③蒽环和长春碱类非毒性类似物；④各种各样的带正电的疏水化合物；⑤类固醇类和激素类似物；⑥环孢菌素类。随着对耐药机制及其逆转研究的进一步深入，逆转耐药化合物不断发现，相信不久将会有一些更有效的低毒逆转剂应用于临床。四、胃癌化学治疗的常用药物（一）氟尿嘧啶类（1）5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-Fu)1957年由Dusechinsky等合成，为嘧啶抗代谢类药物，其化学结构式是在尿嘧啶第5位碳上的氢原子代之氟原子。5-Fu本身并无抗癌作用，在体内需转变为5-氟-2'-脱氧尿苷单磷酸(FdUMP)而起作用。FdUMP抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，从而阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸尿嘧啶脱氧核苷酸，影响细胞内DNA的生物合成，导致细胞损伤和死亡。由于肿瘤组织利用嘧啶能力较正常组织强，因而可杀伤肿瘤细胞。本药为细胞周期特异性药物，对各期增殖细胞都有杀伤作用，并对G1/S边界有延缓作用。半衰期为10~20分钟，主要在肝脏分解代谢。30余年来。5-Fu一直是世界上应用最广的抗癌药，也是治疗胃癌的首选和基本用药。治疗胃癌总的有效率为21％。其副作用为骨髓抑制引起的白细胞、血小板减少，停药后2~3周可恢复。此外，还可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应和口唇处皮肤粘膜损害。 给药方法有静脉、动脉注入和口服法。 1)静脉注入法过去30年中提出了不少的用法，标准“冲击”法用15mg/kg/日，连用5天，以后剂量减半。隔日1次，总量7~10克。本法毒性较大，只可用于一般情况较好的患者。对先前用过化疗或放疗，或全身状况不佳的病人，宜连用3~4天后改为隔日给药。近年来采用每周1~2次的间歇疗法，每次1.5~20mg/kg，8~10次为一疗程，加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，或用生理盐水稀释后静脉推注。国内常用每周1次法和连续5日法，疗程总量均为1~10克。每周1次法：300mg/m2静注，每周1次，6次为一周期，3~4周后重复。连续5日法：300mg/m2加入5％葡萄糖溶液500ml中静滴，连用5日，每5周重复。在用5-Fu静脉化疗期问，非常重要的是，每日观察口唇的皮肤粘膜交界处，如发现此处有水泡应立即停药，否则便出现腹泻和白细胞减少。欧美报告静注5-Fu治疗胃癌的有效率为21％~26％。日本统计的有效率为13.3％~29.9％。我国统计对进展期胃癌的近期有效率为23.6％，生存期较未治疗的对照组延长。2)动脉注入法 为近年来胃癌多途径化疗的重要进展之一，对晚期胃癌、胃癌肝转移或作为术前辅助性化疗措施，均取得了较好的效果。 3)口服法 5-Fu口服后主要在空肠吸收，吸收率个体差别较大，约为静脉注射的15％~85％。不同剂型的吸收情况有差别，乳剂、注射液口服要比片剂吸收好。1985年Curreri等首先采用口服注射剂5-Fu治疗胃癌，效果欠佳。之后，从实验研究和临床应用方面，均做了大量工作。实验研究证明，口服5-Fu后，胃组织、门静脉血以及肝脏中的药物浓度均较静脉注射为高。用3H或14C标记的5-Fu口服，发现口服组药物在体内存在的时间皆较静注组长，特别是门静脉中的药物浓度差别更为显著。静注组1小时内5-Fu急剧下降，2小时内消失；口服组则2分钟时药物迅速出现于门静脉血中，l小时达高峰，持续高水平到2小时，至第3小时始下降。文献中还指出，口服5-Fu后，抑制DNA、RNA合成的作用时间较静脉注射时长，带瘤动物延长生存时问较对照组长2倍以上。关于口服5-Fu的临床疗效，吴永方综合了近10年来的9组病例，共368例并进行了分析，结果是：①有效率介于13％~65％之问，多数在30％以上.与静注组的疗效近似；②术后5年生存率达50％。对照组为30％(P<0.05)；③晚期胃癌的中位生存期。治疗后平均为26.4周，但亦有报告有效率仅3％~8％。国外报告与静脉注射标准“冲击”法疗效相近，客观有效率为20％~31％，还有作者认为口服疗效不如静注者，如Ansficleds等的观察结果，口服组有效率为13％，而静注组可达33％。关于副作用，口服组主要见于胃肠道，血液学毒性较轻。Batemen等报告，白细胞减少口服组占15％，静注组为25％；恶心、呕吐口服组为39％，静注组为31％；腹泻口服组为15％，静注组为8％。一般说来，口服5-Fu的副反应多能耐受，因而可以作为一种持续治疗方法，对胃癌患者有所裨益。因为口服后，门静脉血浓度较高，故对胃癌肝转移有效，特别是对肝组织中的微小胃癌转移灶治疗作用更为明显。 口服剂量，目前尚无统一方案。一般服药量为3或4~8mg/kg/日，用普通水稀释1倍后服用。国内多采用连续口服法，每日300mg，分3次服，总量10~15克。高轿等应用5-Fu脂质乳剂口服法，结果与服用水剂5-Fu比较，乳剂口服法所属淋巴结与胃癌组织内药剂浓度增高，组织学效果与药剂浓度呈平行关系。 （2）呋哺氟尿嘧啶(喃氟啶、Ftorafur、futraful、tegafur、FT-207)本药为5-Fu的掩蔽性化合物(macked compoud)，在体内长时间滞留，缓慢地去掩蔽(unmacked)而释放出5-Fu，所以其作用机制与氟尿嘧啶相同。1966年由Hiller等合成，1968年用于临床。口服后主要在空肠和回肠吸收，经门静脉抵达肝脏，不但在肝组织中经细胞色索P-450微粒体酶系统分解为5-Fu，而且也通过局部组织的可溶性酶分解为5-Fu而起作用，因而应用呋喃氟尿嘧啶分解的5-Fu并不全部经血循环而达靶组织起作用。实验证明，呋哺氟尿嘧啶的活性成份5-Fu具有长时间持续作用的特点。由于该药毒性低、化疗指数为氟尿嘧啶的2倍，且口服或直肠内给药吸收较好，在血和组织中维持一定浓度，因此成为近年治疗胃癌的常用药物，并有取代口服5-Fu片剂的趋势。治疗胃癌总的有效率为31％。 1)口服法 近年在日本及国内广泛使用，口服2小时内胃癌组织中药物浓度达到高峰，吸收率达到85％~92％。但长期用吸收率下降到50％左右。口服每日12~24mg/kg(600-1200mg)，饭后分2~3次服用。或者每次100~150mg/m2，每日3~4次，总量40克。日本报告平均有效率18.85％(11.5％~31.6％)。副作用主要为消化道反应，食欲不振、恶心、呕吐占三分之一左右，血小板减少及白细胞降低者不及10％。出现口腔炎时应予注意。近年来日本比较推崇将呋喃氟尿嘧啶作为术后辅助化用药，成人每天500mg，分次连续服用，直到出现副作用时为止。有报告称连续服用12个月，而无严重副作用发生。2)直肠内给药藤田实验证明，FT-207在直肠容易吸收。FT-207、5-Fu在血液中浓度可长时间维持。木村等首先将FT-207制成脂溶性基质栓剂，每剂500、750、1000mg，国产为每剂500mg，融点36.6~37℃，放入直肠内3~5分钟液化。一般采用每日500~1000mg，一次或分二次坐入，总量20-60克，客观有效率为26.0％~33.3％，生存期较口服法长。对腹腔淋巴结转移、肝转移、腹腔转移及恶性腹水也有效果。本法对血象影响轻微，消化道反应少，尤其适用于因恶心、呕吐、食欲不振而不能口服者。3)静脉注入法注射剂为每10ml含FT-207 400mg，每次用量10~20mg/kg，或400~500mg/m2，每日1次，加入5％等渗糖或生理盐水300~500ml静脉滴注，总量20~40克。国外报告，静注每剂量为600~1 200mg者，客观有效率为17.1％，1000~4000mg者，有效率31.0％。静脉注入法国内少用。替吉奥（S-1）：是继UTF之后新一代FT-207复方制剂，由替加氟（FT-207）吉莫斯特（gimeracil，二羟基吡啶，CDPH）奥替拉西（oteracil potassium，氧嗪酸钾，Oxo）组成。以分子量1：0.4：1 配制成胶囊剂型，每粒含FT-207 20mg或25mg。本药口服后经小肠吸收，在肝脏经P450酶作用生成5-FU，再活化成FdUMP起抗癌作用，肝内存在二氢嘧啶脱氢酶（DPD）使5-FU降解失活。CDHP抑制DPD，阻止5-FU不被降解，使5-FU生成FdUMP增加，提高抗癌效果。CDHP比UFT中的尿嘧啶抑制DPD作用大180 倍。Oxo可减少5-FU对消化道粘膜损害。临床实践证明从FT-207单药到UFT到S-1（FT-207+CDPH+Oxa）治疗晚期胃癌用量逐步下降，疗效提高且不良反应减少。S-1单药80mg/m2/d(以FT-207含量计) 连服四周，休息两周为一周期。日本报告8篇（1995~2002），累计治疗晚期胃癌368例，有效率44%(24%~54%)。3~4级不良反应，血液学<5%，胃肠道<3%，手足综合征5%。S-1联合治疗晚期胃癌主要与DDP或IRI报告较多。S-1联合HD DDP或LD DDP的有效率分别是74%及56%。有6 篇报告S-1+IRI有效率55%。可见新一代FT-207复方S-1单药或联合化疗的有效性均居高水平，需要多国验证并开展大样本多中心多国家参加的临床随机对照试验，获得最佳循证医学证据。 （3）优福定(UFT) 为FT-207的复方片剂，每片含FT-207 50mg，尿嘧啶(Uracil)112mg，后者本身无抗癌作用，但在肿瘤组织中可阻碍5-Fu的分解代谢。从而明显提高肿瘤中5-Fu的浓度，但不增加毒性。每日口服3次，每次2~3片(以FT-207含量计300mg/m2/d)，总量20~30克。1983年日本学者治疗胃癌的有效率(完全缓解加部分缓解)是27.7％。我国16个单位1984~1988年间对国产UFT进行试用，治疗胃癌的有效率为30.5％。空军总医院用优福定、潘生丁、左旋咪唑三种药物联合口服进行胃癌术后化疗，初步观察副作用少，疗效肯定，特别适合于院外治疗。方法是：优福定每次4片(合FT-207 200mg)，每日3次，连服500片(相当于FT-207总量25克)；潘生丁每次50mg，每日3次，连服250片(25mg/片)；左旋咪唑每次50mg，每日3次，连服3天后停4天，或连服3天后停11天，共3个月。以上为一个疗程，可连用数个疗程，必要时可在二次口服化疗期间，再辅以静脉化疗。服药期间，定期复查血像。 （4）5-氟尿嘧啶的其它衍化物卡莫氟(Carmofur，Hexycarbamoyl-5-Fu，HCFU)是口服的嘧啶类抗代谢剂，1981年在日本上市，商品名Mifurol或Yamfur，口服片剂每片100mg，细粒剂200mg/g(20％)。口服后吸收迅速，在体内缓缓释出5-Fu而起作用，能长时间维持很高的5-Fu血浓度，抗癌谱广，治疗指数高，副作用轻微，单用治疗胃癌有效率为18.5％。氟尿苷(Flox-uridine，FUDR)是5-Fu的去氧核苷，在体内通过胸苷或去氧尿苷磷酸化酶的催化作用转化为5-Fu，然后和5-Fu一样进行同样的代谢。另一代谢途径是通过磷酸化作用直接转为活性代谢物FdUMP。本药持续静滴时，大部分通过后一途径发挥其抗肿瘤作用。主要作用于S期，为细胞周期特异性药物。95％的FUDR可从肝脏中排出，故最早曾将其局部动脉注射来治疗胃肠道恶性肿瘤肝内转移病人，所用剂量为每日0.1~0.6mg/kg。用植入性输液泵进行治疗，则更易被病人接受。该药局部化疗的毒性如粘膜炎、骨髓抑制等较少见，但注射局部长期接触高浓度的5-Fu，可能会引起肝胆和胃的毒性。本药静脉注射与5-Fu相比没有任何优点。日本巳制成了口服剂，并研究了FUDR持续用药和间歇性用药治疗胃癌的有效性和安全性。持续投药组800mg/m2(1200mg/天)；间歇投药组每次1400mg/m2(220mg/天)，一周中服药4天(每次700mg，每日3次)，停药3天，结果持续用药组的21例中仅1例有效(4.76％)，而间歇用药组21例中3例有效(14.28％)。副作用方面，前者32例中10例出现腹泻(31.1％)，后者28中仅2例发生腹泻(7.1％)(P<0.05)。间歇用药组患者的胃癌组织中5-Fu含量也较高，停用FUDR 3天后胃癌组织中仍保持高水平的5-Fu。初步认为间歇性应用FUDR，无论在疗效或降低腹泻发生率等方面均优于持续用药法。去氧氟尿苷(Doxifluridine)，亦为氟尿嘧啶的衍生物，1987年在日本上市，商品名Fortulon，口服胶囊每粒100mg(100粒装)或20mg(100或500粒装)。与5-Fu或FT-207相比，具有相同或更优的抗癌活力。在肿瘤中，受其中活力高于正常组织的嘧啶核苷磷酸化酶作用，转化成5-Fu而起作用，从而显示对肿瘤细胞的选择性杀伤作用。卡培他宾（capecitabine，CAPE Xeloda），本药是一种口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗癌药，与去氧氟尿甘同属5-FU 前药。此药口服完整地由小肠吸收，通过肝脏和肿瘤内经羧酸酯酶（CE），胞苷脱氨酶（CyD），形成两种中间产物脱氧氟胞苷（5-DFCR）及脱氧氟尿苷（5-DFUR）最后由胸苷磷酸化酶（TP）催化为5-FU。TP 在包括胃癌在内的多种肿瘤组织中的活性明显高于正常组织，CAPE 选择性在肿瘤内激活，对正常组织影响较小。实验发现TP在胃癌及周围淋巴组织含量均高，因之对胃癌原发灶与淋巴结转移CAPE 均有治疗作用。CAPE 定时每12 小时服用可保持恒定血药浓度，相似于持续输注5-FU 的效果。CAPE的标准用法是2500mg/m2/d，分两次服，连续两周，休息一周为一个周期。联合化疗时用量可减为2000mg/m2/d。CAPE不良反应低，血液学毒性低于LV/5-FU，腹泻较常见3~4 级者13%，手足综合征3~4 级17%。同时大剂量维生素B6（100mg，每日三次）可减少减轻手足综合征，并不影响疗效。CAPE单药治疗晚期胃癌已有三篇报告（2001~2003），共治疗119 例，有效率24%~28%。联合化疗主要与DDP或taxanes合用，CAPE+HD DDP韩国报告两篇（2002－2005），共72 例，CAPE 2500mg/m2/d x 2w，DDP 60mg/m2/d，d1，q3w，有效率分别是54％及28％，mOS 10－11 个月。作者等27 个中心采用2000mg/m2/d x 2w，DDP 20mg/m2/d x 5d,q3w，治疗141例，有效46%（2005）(4)。不良反应前两篇报告中性粒细胞减少3/4 级者32%~38%，国内报告为0。手足综合征前者27%~31%，国内报告仅2.3%。CAPE+taxanes(TAT,TXT)为新药联合，taxanes实验证明可上调TP活性，使CAPE增效。2004（ASCO）报告CAPE1650mg/m2/d或者2000mg/m2/d x 2w+TAX 175 mg/m2,d1 或TXT 36mg/m2,d1.8,q3w,共治疗80 例，有效53%(5)及40%(6)，mOS达15 个月及12 个月。不良反应主要是中性粒细胞减少，3~4 级者41%~36%，比TCF（TXT，DDP，5-FU）方案轻。生存期（OS）延长是近年研究报告中较显著者。（二）丝裂霉素 1955年日本秦藤树等从链丝菌属Streptomyces caespitosus培养滤液中，分离出丝裂霉素A和B。之后，若木重敏等从同样培养滤液中，又分离出具有抗肿瘤性质的紫色结晶，定名为丝裂霉素C。我国生产者为1965年从江西土壤中分离出，命名为自力霉素。丝裂霉素C结构中含有烷化基团，可发挥烷化剂样的作用，与DNA发生交叉连接，并可使DNA解取聚合，影响增殖细胞的DNA复制，为细胞周期非特异性药物。 MMC通常静脉给药，剂量10~20mg/m2的血浆半衰期为2~7分钟和30~45分钟，它迅速进入细胞内，在肌肉、心、肺、肾的浓度高，很少进入中枢神经系统。心、肾、肝、脾等均可钝化MMC。本品抗癌谱广，作用迅速，但毒性较大。三十余年来，日本及世界不少国家进行了广泛的基础和临床研究，证明MMC对进展期胃癌有较好疗效。按给药途径和给药剂量又可分为下列诸法。 (1)MMC小剂量连日静注法 每日2mg，连日静注。因该疗法不如后述办法好，目前几乎不用了。 (2)MMC中等最间歇静注法 成人一日4~10mg，每周1~2次。此法是单一用药方法中最简便疗效又较好的方法。 (3)MMC超大剂量冲击疗法 MMC 1mg/kg溶于5％葡萄糖20ml中，2~3分钟静注，但副作用较重，因此常在10分钟后静滴硫代硫酸钠400mg/kg，以中和其毒性。 (4)MMC动脉注射法 为近年来发展起来的胃癌介入疗法中动脉化或栓塞化联合用药中的一种，尤其适用于胃癌伴有肝转移者。 (5)MMC腹腔注入法 胃癌产生腹水时可用腔内注射，一次量6~10mg，稀释后注入腹腔。出现胸水时用量相同。近年来，在日本MMC常作为胃癌术后早期腹腔内化疗的主要药物，尤其是活性炭吸附的MMC腹腔内注射对预防胃癌术后腹腔内复发效果明显。(6)口服MMC片MMC每日4~6mg或更多，分2~3次服。有恶心、食欲不振等副作用，但可在门诊治疗。MMC的单一用药报告表明，不同剂量与用法，有效率各异。现认为2mg/日连续注射不如间歇中等量即每周1~2次，每次4~10mg。日本报告一组341例进展期胃癌，有效127例，有效率37.24％。其中2mg/日连续用药有效率35％，平均生存91.9天。一周2次，每次4~10mg，有效率44％，平均生存118.9天。国内推荐采用中等量间歇疗法，效果较好。具体用法：每次4~5mg，每周2次，总量40mg；或每次10mg，每周一次，总量40~50mg。有人认为静脉滴注比静脉推注副作用小。 白细胞及血小板减少是MMC常见副作用，尤其是血小板下降更明显，一般在给药总量达70mg以上出现，而且恢复较慢，停药2~4周才见恢复。其它反应可有厌食、乏力、蛋白尿。MMC局部刺激性强，如药液漏出血管外，可出现局部红肿、疼痛、组织坏死与溃疡。（三）蒽环类抗生素(1)阿霉素(Adriamycin，ADM) 1967年意大利Farm Italia研究所从Streptomyces peucetius varcaesius的培养液中提取出，其化学结构与正定霉素(Daunomycim)相似。1969年首先由意大利Bonadonna报道此药的临床试用结果。迄今已有二十余年的经验，发现此药对实验癌抗瘤谱广，治疗指数较高，为细胞周期非特异性药物。作用机制包括：①与DNA结合；②自由基的生成；③与金属离子结合；④与细胞膜结合。通过上述结合，抑制DNA和RNA的合成。多数报告认为，对胃癌有较明显的效果，有效率为21％~31％。本药诱导缓解迅速，但持续时间不一定长。副作用有骨髓抑制造成的白细胞和血小板减少以及贫血、脱发、口腔炎。为减少副作用，推荐间歇给药(60~75mg/m2，间隔3周)。骨髓抑制作用在给药后2周出现。本药为肝脏代谢和胆道排泄，故肝功能减退者可产生严重毒性，应减量应用。本品对心脏有较强的毒性，毒性的出现与总剂量有关。如总剂量在400mg/m2以下时，一般不出现心肌病变，如总剂量达550mg/m2以上时，可出现心肌病理学改变的毒性，严重者发生心力衰竭。阿霉素静脉滴注时的心脏毒性较大剂量静脉注射为轻。辅酶Q10、维生素C、冬凌草合剂以及自由基清除剂维生素E和N-乙酰半胱氨酸在实验动物可降低阿霉素的心脏毒性。近有报道，用脂质体包被的阿霉素行临床I期研究，其血浆浓度较高，转化为代谢物的速度较慢，与游离的阿霉素比较其毒副作用明显减轻。 (2)表阿霉素(Epirubicin)表阿霉素系第二代蒽环类抗肿瘤抗生素，动物毒性研究表明抗肿瘤治疗指数高于阿霉素，而全身及心脏毒性反应较阿霉素低。作用机制与该药可与DNA结合有关。细胞培养研究表明，该药可迅速透入细胞，进入细胞核，抑制核酸的合成和有丝分裂。已证实表阿霉素有广谱的抗实验性肿瘤作用，包括L1210和P388白血病、肉瘤SA180(团块型、腹水型)、黑色素瘤B16、乳腺癌、肺癌以及结肠癌等。对移植到无胸腺小鼠的人体肿瘤细胞也有抑制作用。初步临床研究表明，该药对黑色素瘤、结肠癌抗肿瘤活性明显，但对胃癌仅有个别应用报告，其疗效并不优于阿霉素。在肝肾功能正常的病人中。按75~90mg/m2给药，血浆水平是以三次带的形式下降，呈现为迅速I期和缓慢终末期，其平均半衰期为40小时。药物的主要代谢成份，即13-OH衍生物，其血浆水平一直较低且与药物不变成份相平行，高血浆清除率值表明，此药缓慢排出是由于广泛分布于组织中所致。该药不能透过血脑屏障。表阿霉素单一使用时其成人剂量为60~90mg/m2，静脉注射3~5分钟注入体内。根据病人骨髓像的情况，上述剂量间隔21天后重复使用。小剂量(60~75mg/m2)可用于那些由于早期化疗、放疗、老年或骨髓新生物浸润而造成的骨髓造血不良。每一疗程的总剂量可分为2~3个节段日。当该药与其它抗肿瘤剂联合应用时应减量。Kolaui等用表阿霉素等治疗60例晚期胃癌，有效率为18％(11/60)，其中2例完全缓解，9例部分缓解。由于表阿霉素的排泄是经肝胆系统，故肝功能不全者应减量，以避免蓄积中毒。中度肝功能受损(胆红素1.4~3mg/dl，BSP滞留量9％~15％).药量应减少50％，而重度肝脏受损(胆红素>3mg/dl，BSP滞留量>15％)药量应减少75％。用表阿霉素的病人第一疗程必须格外谨慎，经常监测红细胞、白细胞、血小板。通常有一过性白细胞下降，用药的10~14天降到最低，21天可恢复至正常。在治疗开始及治疗过程中应检查肝功能(SGOT、SGPT、碱性磷酸酶、胆红素、BSP)。（四）亚硝脲烷化剂 亚硝脲类是临床上一类重要的广谱抗肿瘤药，属烷化剂，为细胞周期非特异性药物。现在临床上应用的此类药物主要有氯乙亚硝脲(卡氮芥，carmustine，BCNU)，环已亚硝脲(Lomustine，CCNU)，甲环亚硝脲(Semustine，Me-CCNU，MCNU)。八十年代以后上市的有嘧啶亚硝脲(Nimustine，ACNU)，Ranimustine，Fotemustine。亚硝脲类药均具脂溶性，可通过血脑屏障为其特征。BCNU可供静脉滴注，给药后1小时即可进入脑中。BCNU与蛋白质结合持缓慢释放，故作用持久，并产生延缓性毒性。CCNU和Me-CCNU均为口服药，口服后吸收迅速，亦迅速透过血脑屏障。ACNU的特点为能溶解于水，可静脉或动脉注射。Ranimustine是水溶性的亚硝脲，对多种实验肿瘤有效，治疗指数高于Lomustine和Car-mustine的副作用是抑制细胞谷胱甘肽还原酶(谷胱甘肽代谢途径的一个重要酶)，而Fotemustine对此酶无抑制作用，因而毒性较低，AMES试验和微核试验，致突变性亦低于BCNU。用法：BCNU 100mg/m2/日，一次口服，间隔6~7周，反复给药。副作用除食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应外，延迟性骨髓抑制为其特点。60％~70％的病人在给药后3~4周血小板减少，4~5周白细胞减少(白细胞减少在血小扳减少后l~2周发生)。因为可出现延迟性肝肾功能损害，肝肾功能不全者慎用。目前各家报告。对胃癌的有效率BCNU为17.4％~20％。CCNU 0％~10％，Me-CCNU 0％~11％。该类药物特别适用于预防或治疗胃癌脑内转移。（五）铂类化合物铂类化合物的研究始于本世纪六十年代，Rosenberg在研究电磁场的微生物学效应时，偶然发现在氯化胺存在下，铂电极周围的含铂电极微量电解产物(-10ug)培养液可抑制大肠杆菌的繁殖，但不影响其生长。在此启示下，1969年Rosenberg首先报道了铂类化合物在小鼠肿瘤模型的抗肿瘤活性。当时发现4个有活性的铂化合物，其中可完全抑制鼠实验瘤S180生长的顺式，二氯二氨铂(Cis-dichlorodiamine platinum)(Ⅱ)，简称顺铂。顺铂为黄色粉末，微溶于水，除二甲基胺外，不溶于一般有机溶剂。70年代初顺铂首次以一新型无机抗癌药物推荐于临床。临床疗效研究表明，该药为治疗非精原细胞性睾丸瘤迄今最有效的药物，作为联合化疗之一，能使部分晚期睾丸肿瘤患者获得长期生存。对包括胃癌在内的多种肿瘤疗效肯定。顺铂在1978年末和1979年初先后被美、英政府批准生产，其商品名称分别为Platinol和Neoplatin。早期的筛选试验表明，顺铂以腹腔或静脉注射效果最好，皮下及肌肉注射次之。口服给药时无明显疗效。因此临床采用静脉注射或为动脉灌注途径。单次腹腔注射顺铂，在小鼠LD50为13~14mg/kg，治疗剂量低于LD10为7mg/kg，国内有单位测得LD50为7mg/kg，单剂治疗量一般用3mg/kg。比较腹腔注射顺铂在各种治疗方案(第1日单剂给药；1~5日连续给药；1~9日连续给药；第1、9日每3小时给药1次，连续8次；第1、5、9日每3小时给药1次，连续8次；每4日给药1次，共3次)下对小鼠淋巴组织细胞性白血病L1210的疗效时，未见明确的可取方案。还有人报道按1mg/kg剂量于每1日每3小时给药1次，多次注射时，其疗效较一次口服7mg/kg剂量时明显增强，前一方案5/6治愈，而后者仅1/12治愈，而且前者的肾毒性明显减低。这一事实表明24小时内慢速滴注较单次推入注射更为可取。实验治疗及临床化疗均证实，顺铂与多种临床巳知的抗肿瘤药如环磷酰胺，DTIC、阿糖胞苷、羟基脲、5-Fu、MTX、博莱霉素、阿霉素、长春新碱及VP-16等合并应用均有程度不同的协同作用。还有报道，顺铂与热及放射治疗联合也有协同作用。此外，顺铂在与其它抗癌药联用时，其特点是无明显交叉耐药性，因此广泛得到应用。顺铂的毒副作用主要是肾功能损伤，特别是对肾近曲小管的损伤，是剂量限制性毒性。顺铂可引起实验动物的广泛胃粘膜损伤，可导致丧失食欲甚至绝食。临床患者接受顺铂治疗后，胃肠道反应最为多见，急性恶心及呕吐的发生率接近100％，有6％的患者由于急性胃肠道毒性而拒绝进一步治疗，恶心、呕吐通常开始发生于给药后1~4小时，可以延续到24小时，用一般抗吐剂往往难以控制。顺铂对造血机能引起中等程度的抑制作用，其特点是低于多数已知抗癌药的抑制作用。另外，顺铂应用于临床后，发现一种意外的毒性反应，即损伤corti器官的毛细胞，引起高频失听，在一些患者表现为耳鸣、耳痛，甚至可导致全聋，在高剂量用药时(100mg/m2)更为明显。 1986年第二代铂类抗癌新药卡铂(Carboplatin)在英国正式投入生产，其后欧洲及美国亦已批准上市。目前已有国产卡铂临床使用。卡铂亦为周期非特异性抗癌药，能直接作用于DNA，破坏靶细胞DNA的复制，从而抑制分裂旺盛的肿瘤细胞。本品静脉注入后，迅速与组织结合，呈二室开放模型外置。主要通过肾小球滤过排出，24小时尿中可排出给药量的70％左右。单用每次剂量300~400mg/m2，每4周为一周期，2~3周期为一疗程，与其它抗癌药联合应用时，剂量酌减。先用5％葡萄糖溶液(100mg加10ml，50mg加5~10ml)稀释，再加到5％葡萄糖500~1000ml中静脉输注。也可根据治疗需要稀释后，作胸、腹腔内注射。卡铂的主要不良反应为骨髓抑制，一般用药后2~3周最为明显，停药后可自行恢复，重复给药时间问隔为3~4周。常规剂量下对肝、肾、心脏功能无明显影响。其它反应如食欲减退、恶心、呕吐较顺铂轻微而少见，神经毒性、耳毒性、脱发及眩晕等低于顺铂。偶见变态反应和肝功能异常。骨髓抑制是卡铂的主要剂量限制性毒性，与顺铂相比，卡铂的神经毒性和肾脏毒性较小。但是在肿瘤的体外试验和临床研究中，卡铂和顺铂几乎完全交叉耐药。草酸铂(Oxaliplatin)是继顺铂、卡铂之后开发研究的新铂类抗肿瘤化合物，具有水溶性高，毒性低，抗瘤谱广，疗效显著等特点，有人称其为第三代铂类抗癌药。I、II期的临床试验结果已经显示，草酸铂对包括胃癌在内的多种肿瘤有效。尤其是对CDDP耐药的肿瘤亦有较高的疗效，与环磷酰胺、阿霉素、5-Fu、6-巯基嘌呤、MMC、长春新碱或卡铂等联用，具有协同或相加的作用。草酸铂一般采用连续5天静注，剂量由每天25mg/m2开始，第一疗程剂量125~150mg/m2，第二疗程175mg/m2，第三疗程200rng/m2，每3周重复一次。草酸铂的毒副作用较小，与顺铂比较，无心脏及听力的毒性，一般无肾脏和血液学毒性(除以前治疗过的严重患者外)，主要为轻度的恶心、呕吐反应。剂量限制性毒性是一种特别感觉的神经病，表现为四肢感觉异常，最早出现在剂量135mg/m2时。在75％的疗程后，开始出现缓和至中等严重程度的症状，疗程的67％后达WHO I~II级。在剂量积达500mg/m2后发展为Ⅲ级。出现步行及书写困难。这种特殊的症状受温度影响，当患者接触寒冷的表面时，其异常感觉加剧。神经传导研究显示，这种异常感觉主要是因轴索的退化造成的。但是，停止用药后即可恢复。（六）鬼臼乙叉甙及其衍生物NK611 鬼臼乙又甙又称足叶乙甙，是当前人们常用的40余种抗癌化学药物中颇受青睐而又比较年青的品种，1966年由鬼臼毒素(Podophyllot-oxin)分离合成。VP-16的抗癌作用在S期末G2期之始，纯属细胞周期时相特异性药物。其作用机制是切断拓朴异构酶(Topismerasell)结合的DNA双链，它又能阻碍核苷通过胞浆膜，使之不能进入细胞核内参与DNA复制。现已用于多种肿瘤的治疗。单用VP-16对未治疗过的晚期胃癌的有效率为21％，与其它抗癌药如阿霉素、顺铂、5-Fu、甲酰四氢叶酸联用有效率提高达60％~70％，其中完全缓解率达20％。对不能手术切除的胃癌患者，经VP-16等联合化后，60％的患者可以切除，但III期临床试验未能证明术前应用VP-16化疗比单纯手术治疗对胃癌患者更有益。VP-16的作用属时间依赖性的，在总剂量相同的情况下，分次给药比单次给药效果好。临床研究发现，在总量均为500mg/m2的情况下，24小时持续给药与平均分在5天给药的疗效和毒副反应相拟，但后者的有效率明显高于前者。由于VP-16更适于分次给药，但静脉给药有一定限度，因此人们开始重视长期口服给药的研究。VP-16口服给药剂量在300mg/m2以内时，血浆时间药物浓度曲线下面积随着给药剂量的增加而增加，300mg/m2以上时则无继续增加。在100mg/m2以下低剂量给药时，药物吸收率的波动范围较小，也支持小剂量分次给药法。日本国内VP-16软胶囊的剂型为25mg和50mg两种。II期临床试验的推荐剂量为75mg/天，连续21天口服，28天为1个周期，体表面积在1.5m2以下或以前强化治疗者可为50mg/天，连用21天。28天为1个周期。剂量限制性毒性是白细胞减少，无严重的血小板减少。VP-16口服后仅有50％左右被吸收且个体差异很大。为了提高口服的吸收率并减少个体差异，日本研制开发出于VP-16的衍生物NK611，NK611是在VP-16糖链的第二位引入二甲氨基所形成的一种新的衍生物，其水溶性提高了大约1200倍。I期临床试验时的血药浓度监测表明，在给药剂量相同的情况下，静脉给药和口服给药时的血药最大浓度(CMAX)和曲线下面积(AUC)均基本相同。与VP-16相比，NK611的组织移行性极高，除肾脏外，脏器均呈高浓度分布，肝、肺、消化道中尤为显著。前期临床实验资料表明，NK611的给药剂量相当于VB-16的1/5时即可获得比VP-16更高的活性，口服后的吸收率有了明显提高，估计在胃癌及其它肿瘤的治疗方面会具有广阔的应用前景。Ⅱ期临床试验推荐的剂量和方法是：静脉给药时既往用过的患者为16mg/m2/天，初治患者为24mg/m2/天，连用5天，每3周为一个周期；口服5mg/m2，连用21天，4~5周为一个周期(其中休息1~2周)。值得注意的是，注射和口服、单次和分次给药时，NK611的最大耐受剂量几乎没有差别。除白细胞减少症外，尚有WHO Ⅲ级以上的血小板减少、贫血、脱发、腹泻等血液学和非血液学毒性，但发生率均很低。（七）紫杉类（taxanes）taxanes属于紫杉烷类化合物，其作用靶点是微管的微管蛋白，使微管聚合形成无活性的微管聚合物，阻止微管解聚，抑制肿瘤细胞分裂繁殖。其作用于细胞周期M期，属于CCSA类药。紫杉类药抗瘤谱广，治疗卵巢癌，乳腺癌、肺癌及食管癌有效，是近年抗癌药最重要进展之一。近十年来紫杉类治疗胃癌引起关注，成为治疗晚期胃癌热点，从2000~2005年ASCO年会报告含紫杉类药治疗晚期胃癌的比例逐年增加，2005年已占到47％跃居首位。此类药主要有紫衫醇（TAX）与多西紫衫醇（TXT），在单药治疗晚期胃癌有效基础上开展联合化疗研究。（1）紫杉醇（paclitaxel,taxol,TAX,PCT）；单药治疗晚期胃癌自1998~2003年五篇报告治疗154例，用法多采用210mg/m2，IV 3hr，每3周一次，有效率20%~24%。TAX联合化疗的时多采用175mg/m2/w，比单药减少约20%，常联合5-FU或DDP以及TAX、5-FU、DDP联用。自1999~2005年国内外共有23篇报告，计TAX+5-FU 8篇治疗221例，TAX+DDP 4篇治疗117例，TAX＋5-FU+DDP（PFC）11篇治疗373例，有效率分别是60%，41%及51%，mOS分别是11~13个月，6~10个月，及6~14 个月，都是II期试验，还没有对不同联合方案做随作随机对照试验。仅就以上综合材料分析；三联用药未必优于二联方案，TAX+ 5-FU似优于TAX+DDP。再分析TAX的DI，58~60mg/m2/w，疗效未能优于38~45mg/m2/w的低DI给药。至今还没有循证医学证据得出推荐联合化疗标准方案。（2）多西紫杉醇（docetaxel,taxotere,TXT,DTX）：单药治疗胃癌报告比TAX早。1994~2002年七篇报告治疗282例，用法60~100mg/m2/3-4w。有效率六篇在20%~24%。值得注意的是高剂量100mg/m2治疗124例有效率21%，低剂量60mg/m2治疗118例，有效率24%。TXT联合化疗中二联用药与5-FU、DDP或IRI合用，与DDP联合报道较多，用法TXT及DDP均为75mg/m2/3w，2000~2004年五篇报告治疗248例，有效率43%。一项多国多中心随机临床试验（V325）比较TC（TXT，DDP）vs TCF（TXT，DDP，5-FU）II期结果后者胜出，又进行CF（DDP，5-FU）vs TCF III期试验，结果RR（有效率），TPT（无进展生存期），OS（总生存期）TCF均显著具有优势，这是迄今唯一完成的紫杉类药物治疗晚期胃癌III期多国多中心试验。TCF的突出缺点是血液学毒性，出现3/4级中性粒细胞减少达到84%，在保证有效性前提下提高安全性是必要的。试验调低5-FU ci用量但减轻血液毒性并不满意。从TXT单药DI以及今年报告TXT+DDP+口服5-FU前药看出TXT DI降至20mg/m2/w（TCF中TXT DI为25mg/m2/w）疗效好，且中性粒细胞减少3/4级者降至<20%，因此，TXT用量降低是可行的。（八）拓扑异构酶I 抑制剂 喜树碱类（CPTs）是唯一抑制TOPO I药物。CPTs与TOPO I-DNA形成稳定复合物，使DNA单链的切口不能再结合，不能复制使癌细胞繁殖停止。CPTs抗瘤谱广，属于CCSA类药，主要作用在S期。我国于上世纪70年代由喜树提取CPT，以后又生产出10-羟基喜树碱（HCPT，羟喜），是我国治疗晚期胃癌最常用药物之一。伊立替康（irinotecan，camptosar，IRI，CPT-II）治疗胃癌已有10年历史，1994-2002年有五篇单药治疗晚期胃癌报告，用法350mg/m2/w，总计治疗161例，有效率19％（14％-23％）。IRI联合化疗时推荐用法180-200 mg/ m2/q2w，DI为90-100mg/m2/w，低于单药DI 117mg/ m2/w。最常予5-FU或DDP联合

【关键词】 腹部软组织肉瘤 腹膜后肿瘤 恶性肿瘤【摘要】 目的 总结腹部软组织肉瘤 (abdominal soft-tissue sarcoma,aSTS)的临床治疗经验，探讨腹部软组织肉瘤的病理类型、发病特点及手术方式对预后的影响。 方法 对126例腹部软组织肉瘤，根据不同的病理类型．发病年龄和手术情况．进行回顾性分析。 结果 本文126例病人中，113例为原发病例，13例为在外院手术后复发到我院治疗。未行手术治疗9例，行手术治疗117例，其中有一例为肿瘤破裂后出血于急诊行手术治疗。手术治疗中行单纯肿块切除63例（50％ 63/126），其中完全切除肿块42例（66.7％ 42/63），不全切除21例（33.3％ 21/63）；行单个脏器联合切除手术32例(27.0％ 32/126)，其中完全切除肿块25例（78.1％ 25/32），不全切除7例（21.9％ 7/32），行多个脏器联合切除13例(占10.3％ 13/126)，完全切除12例（92.3％ 12/13），不全切除1例（7.7％ 1/13）。所有病例均有病理诊断明确性质。 结论 腹部软组织肉瘤的临床表现，组织学类型多样,多累及脏器、血管，外科治疗复杂。不同组织学类型及肿瘤是否完全切除，是影响腹部软组织肉瘤预后的重要因素。Clinical analysis of 126 cases of abdominal soft-tissue sarcoma.Xue Xuchao Fang Guo-en Lu Zhengmao【Key words】 soft-tissue sarcoma, (STS) malignant tumor Retroperitoneal, Tumor(RPT) abdomen【Abstract】 Objective To summarize the experience of management for abdominal soft-tissue sarcoma, discuss the pathological types, characters of diseases and methods of operation influencing effects of prognogsis Methods one hundred and twenty nine cases of abdominal soft-tissue sarcoma were submitted to a retro- spective study Results Among the 126 cases ,113 cases were primitive the other 13 cases were recurrent after operation in other’s hospital. Apart from 9 cases which were not operative,there were 117 cases were under operation while one of these cases was perform in emergency for bleeding of the tumor. Among all the operative cases: 63 cases（50％ 63/126）were resected the tumor only, in which 42 cases （66.7％ 42/63）were radical,21 cases（33.3％ 21/63） were partial. 32 cases(27.0％ 32/126) were resected both the tumor and single organ, in which 25 cases（78.1％ 25/32） were radical, 7 cases（21.9％ 7/32） were partial. 13 cases(占10.3％ 13/126) were resected both the tumor and multiple organs, in which 12 cases（92.3％ 12/13） were radical, 1 case（7.7％ 1/13） was partial. All these cases had been identified by pathology Conclusion The clinical manifestations，histological types of abdominal soft-tissue sarcoma’s are manifold, they frequently involve organs and vessel, and surgical treatments are complex.Different histological types and the tumor whether to be remove completely are the important factors that influencing the prognosis.腹部软组织肉瘤的发病率低，起病隐匿，发现时肿瘤常常已生长巨大，且肿瘤的手术完整切除率较低，术后复发率高。鉴于此种情况，收集我院1995年3月至2006年9月诊治的腹部软组织肉瘤126例，主要是腹膜后肿瘤，不包括发生于腹腔或腹膜后脏器及良性的软组织肿瘤。根据不同的病理类型、发病年龄和手术情况，进行回顾性分析，采用对比的方法，结合文献，探讨腹部软组织肉瘤的病理类型、发病特点及手术方式对预后的影响。1.一般情况收集长海医院1995年3月至2006年9月诊治的腹部软组织肉瘤126例，主要发生部位为腹膜后间隙。其中男性67例，女性59例，男女比例为1．14：1。以脂肪肉瘤发病最多为44例(34．9％)，其余主要为平滑肌肉瘤24例(19．0％)，恶性纤维组织肉瘤13例(10.3％),神经纤维肉瘤9例(7．1％)（见表一）。2.临床诊断 腹部软组织肉瘤的诊断主要依靠病史，体格检查，影像学检查和病理检查。临床表现为腹部包块89例，占70.6％(89/126)；腹痛、腹胀57例，占45.2％(57／126)；腰背痛17例．占13.4％(17/126),下肢水肿7例,占5.6％(7／126)。平均病程为6个月(27天～54个月)。术前体格检查89例发现腹部包块，包块平均大小为14cm（3－30cm）。术前行腹部B超检查126例，行CT检查92例，其中2000年以后入院的患者均行CT检查。所有病例均有术后病理学诊断或肿块穿刺活检病理学诊断。组织学来源为：间叶组织来源（101例），神经组织来源（21例），生殖胚胎源性（2例）及未分类肿瘤（2例）。(见表－1)3.临床治疗126例病人中，113例为原发病例，13例为在外院手术后复发到我院治疗。未手术治疗9例(3例术前有广泛远处转移，6例患者年龄较大，合并基础疾病多，一般情况较差，不能耐受手术)，行手术治疗117例，其中有一例为肿瘤破裂后出血于急诊行手术治疗。手术病人中肿瘤未能切除仅行剖腹探查术取活检的9例（占7.1%）；行单纯肿块切除63例（占50%），同时行单个脏器联合切除手术32例(占25.4％)，包括：十二指肠部分切除2例，脾脏切除5例，结肠部分切除5例，小肠部分切除5例，肾切除10例，输尿管部分切除1例，单侧卵巢切除1例，肝部分切除2例，膀胱部分切除1例等。另有行多个脏器联合切除13例(占10.3％)，其中包括行大血管部分切除并人造血管移植3例。术中平均出血1 350 (100－8000ml)，其中43例(38.7％)的出血量>1 000 m1．计1 000～2 000 ml者23例，>2 000 ml者20例。表－1组织来源分类例数 复发例数间叶组织来源（101）神经组织来源（21）生殖胚胎源性（2）未分类肿瘤（2）脂肪肉瘤平滑肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤肌纤维母细胞瘤恶性淋巴管瘤硬纤维瘤恶性血管外皮瘤侵袭性血管黏液瘤横纹肌肉瘤恶性间皮瘤骨外骨肉瘤神经纤维肉瘤恶性神经鞘瘤副神经节瘤神经母细胞瘤恶性畸胎瘤精原细胞瘤未定性恶性肿瘤44 1824 1013 36 14 24 03 21 11 01 11 19 25 04 13 01 01 02 14.结果4.1 在本组126例病人当中，以脂肪肉瘤发病最多为44例(34.9％)，其余主要为平滑肌肉瘤24例(19.0％)，恶性纤维组织肉瘤13例(10.3％),神经纤维肉瘤9例(7.1％)。患者的发病年龄为l4～77岁，平均发病年龄为49岁，其中发生于3l～7O岁人群者共106例(84.1％)，其中以5l～6O岁者最多，为37例(29.4％)，41～50岁次之，为29例(23.0％)。手术治疗中行单纯肿块切除63例（占50％），其中完全切除肿块42例（66.7％），不全切除21例（33.3％）；行单个脏器联合切除手术32例(27.0％)，其中完全切除肿块25例（78.1％），不全切除7例（21.9％），其中有4例患者为外院手术后肿瘤复发入我院再次手术时行肿块＋单个脏器联合切除；行多个脏器联合切除13例(占10.3％)，完全切除12例（92.3％），不全切除1例（7.7％），其中有3例患者为外院手术后肿瘤复发入我院再次手术时行肿块＋多个脏器联合切除（见表－2）。术后病理提示肿瘤的平均大小为17cm （3－42cm），肿瘤最大径＞20cm的有24例，15－20cm的有65例。本组围手术期未有死亡病例，主要并发症有肠梗阻4例，腹腔积液4例，肠瘘3例，腹腔出血2例，胰瘘1例，下肢深静脉血栓1例，髂血管损伤1例。 表－2手术方式例数完全切除（％）不全切除（％）单纯肿块切除单个脏器联合切除多个脏器联合切除63321342（66.7％）25（78.1％）12（92.3％）21（33.3％）7 （21.9％）1 （7.7％）4.2 随访情况 因本组病例中以外地人居多，故除本市及部分因局部复发而再次就医者外，共计随访77人。随访时间为3个月－5年，平均23个月。在所有随访病人当中，完全切除者51人，术后复发22人，复发率为43.1％，平均复发时间为19个月（5－45个月）；不全切除者26人，术后复发21人，复发率为80.8％，平均复发时间为9个月（3－27个月）。除术前有3例发生远处转移未行手术治疗，术后复发的病例当中有5例发生远处转移，主要发生转移部位为肝、肺。5.讨论5.1 腹部软组织肉瘤主要是指发生于腹膜后潜在间隙的软组织肉瘤，主要是发生于纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管等组织的恶性肿瘤，由于腹膜后间隙较大，肿瘤生长部位深在，周围器官多，多于肿瘤生长至较大后累及周围脏器出现非特异性临床表现就诊。在美国，软组织肉瘤仅占每年新发恶性肿瘤的1%,其中约15％来源于腹膜后。[1] [2]腹部软组织肉瘤的组织学来源主要为：间叶组织来源，神经组织来源，生殖胚胎源性及未分类肿瘤。根据本文的资料显示：男女比例为1.14：1。以脂肪肉瘤发病最多为44例(34.9％)，其余主要为平滑肌肉瘤l8例(14.2％)，恶性纤维组织肉瘤13例(10.3％),神经纤维肉瘤9例(7.1％)，平均发病年龄为49岁，发生于3l～7O岁人群者共93例(83.8％)，其中以5l～6O岁者最多，为31例(27.9％)。与国内外文献报道情况基本相同[2]。5.2 腹部软组织肉瘤与上皮来源的恶性肿瘤相比,大多存在恶性程度相对低,极少发生淋巴结转移，局部复发率高，远隔转移少的特点。肿瘤的性质及手术完全切除与否是目前比较公认的提高腹部软组织肉瘤的预后，减少复发的重要指标。因此凡是术前诊断为腹部软组织肉瘤或腹膜后肿瘤的无论肿瘤大小、是否侵犯周围脏器，只要无明显手术禁忌证，均应争取早日行剖腹探查，并尽量完整切除肿瘤。由于腹部软组织肉瘤易侵犯周围脏器及大血管，手术难度大，但对于那些不能完全切除肿瘤的患者也应行大部分切除，尽可能多的减轻肿瘤负荷，残留的肿瘤部分或肿瘤包膜可予电刀烧灼；对于复发病例，并已有腹腔脏器转移或腹膜广泛转移，在尽可能多切除转移结节的情况下可行腹腔温热化疗。然而腹部软组织肉瘤即便是完整切除，仍存在较高的局部复发率，结合本文的资料及我院的一些治疗经验，在此浅谈一下。一， 5.3手术前的准备目前随着影像技术的发展，在多数医院B超、CT已成为了医疗检查的常规手段，MRI也有广泛的应用。在我院的111例病例中：行腹部B超检查111例，行CT检查88例，其中2000年以后入院的患者均已行CT检查，因此腹部软组织肉瘤的定位诊断并不困难。然而决定肿瘤能否手术，或手术中能否完整切除的主要因素是有无重要解剖结构受累及范围，而非肿瘤的大小，在我院21例肿瘤最大径＞20cm的患者中，严重侵犯重要脏器或血管的为12例，其中完整切除的为4例，其余9例未侵犯或侵犯范围较小的患者中有8例患者得到了完整切除。完善的术前准备也就尤为重要了，除一些常规术前检查外，还应重点解决以下问题：①肿瘤与周围脏器的关系：由于肿瘤多是膨胀性生长，早期多无明显临床症状，生长至较大后易对周围组织产生挤压，使其发生移位。因此术前通过CT或MRI检查仔细了解肿瘤与周围脏器的关系，如有肿瘤挤压甚或侵犯迹象，则需评估组织或脏器受影响的范围及功能状态。根据本组45例行联合脏器切除的病例当中最常见的合并切除脏器为肾脏和结肠，分别为14例和13例。因此要重视术前对双侧肾脏功能的评估，并应当在术前常规作好肠道准备。对术前显示输尿管可能移位较重的病例，可行IVP检查，并放置输尿管导管以防术中损伤。充分的术前准备才能为这些脏器成功的联合切除或重要脏器的保护提供保障。②肿瘤的定性诊断：腹部软组织肉瘤的术前定性诊断是比较困难的，并且对于大多数肿瘤而言，因其本身并无功能，只有少数神经内分泌肿瘤和异位嗜铬细胞瘤在围手术期可因分泌激素,使得机体的神经或体液平衡的改变而被诊断。若术前缺乏重视，会给手术带来极大的风险。因此，对于合并有恶性高血压等症状的腹膜后肿瘤病人术前应请内分泌科、麻醉科会诊，尽可能地降低围手术期风险。③ 肿瘤的血供情况及其与周围大血管的关系：术前应行增强CT或血管重建检查，了解腹膜后大血管有无受累及其受累程度．进一步评估手术的可行性：必要时行血管造影检查（DSA），了解肿瘤血供情况及与周围重要血管的关系，可同时对供应肿瘤的血管行栓塞术或动脉化疗，达到减瘤的效果，提高肿瘤切除的成功率及减少术中出血。④ 准备充足的血源，作好血管切除和重建的准备：腹膜软组织肉瘤多数位置深在，肿块巨大，常累及周围重要脏器及大血管，术中剥离创面较大，渗血往往较多．应准备充足的血源，在本组105例手术患者当中出血量在100－8000ml，其中43例出血量＞1000ml，计1 000～2 000 ml者23例；>2 000 ml者20例。大血管受累常常导致手术难度大，肿瘤无法完整切除的主要原因。与有经验的血管外科医生合作为大血管的切除吻合技术提供了保障，则可大大提高手术完整切除的成功率。5.4手术当中的处理腹部软组织肉瘤发病部位的特殊性要求手术术野的暴露要充分，切口要足够大，必要时可添加辅助切口，腹部正中切口，因其有利于上下延伸或加做左右横切口，是较为理想的切口。对于软组织肉瘤每次复发其恶性程度往往有上升的趋势，因此手术应尽可能完整切除肿瘤，同时遵循无瘤原则，避免肿瘤破裂。若肿瘤发生破损，无论是自发性还是医源性破损，均会导致肿瘤细胞的播散和种植，增加了复发的可能。手术时应由易到难、由周围至中央．沿肿瘤的假包膜进行分离，并尽可能的完全切除假包膜，围绕肿块反复进行分离，钝性与锐性交替进行，术中彻底止血非常重要，只有在视野清晰的情况下，才连续分离某个部位，如此的离心式分离可避免大血管尤其是肉瘤包膜血管以及关键部位的损伤。肿瘤侵犯腹膜后脏器者可考虑联合脏器切除术。肿瘤侵犯大血管是手术的难点，但不应成为手术的禁忌，应依据血管受侵的部位及程度决定是否手术或手术切除的范围。血管壁部分切除在不影响血流通畅度前提下可直接修补(＜1/3周径)，如超过1／3往往需要行补片成型术等。短段血管切除在无张力情况下可行对端吻合，否则均应行血管移植。需同时切除肿瘤侵犯邻近器官时，手术的步骤应是阻断血管远近端后再完全游离肿瘤或需要切除的器官，最后才切除血管，而在重建过程中，先要重建血管，随后重建器官，最大限度减少脏器缺血及淤血时间；动静脉均需重建时，一般先静脉、后动脉。本组资料显示术中切除髂总动脉1例(人工血管移植)，下腔静脉2例(人工血管移植)，双侧髂内静脉结扎2例，术后均未发生严重并发症。5.5病理类型与复发本文资料显示，脂肪肉瘤与平滑肌肉瘤的局部复发率较高，分别为（39.5％）和（40％），且该两类肿瘤是腹部软组织肉瘤的主要病理类型，占所统计病例的43％。目前已有文献报道影响腹膜后肿瘤手术后复发的确定性因素中，脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤就是易于复发的确定性因素之一[3]，因此应当重视该两类肉瘤的外科治疗，提高手术的完全切除率,尤其是对脂肪肉瘤的起源部位的完整切除，若其为肾脂肪囊来源的，则应当联合切除同侧肾脏。此外骨外骨肉瘤因其恶性程度高，易于发生早期复发，在本文资料中的1例骨外骨肉瘤患者于手术完全切除后3月内再次复发，复发时肿瘤已生长至15x12x8cm。而对于恶性血管外皮瘤，因其发生部位多在大血管上，周围血供丰富，本身易发生早期血行转移，或手术过程中对肿瘤的挤压易引起肿瘤细胞的局部残留，在本资料中，3例恶性血管外皮瘤中有2例发生了复发，时间分别为5个月和9个月。同时，有文献报道，易发生远处转移的肿瘤病理类型有平滑肌肉瘤及神经母细胞瘤，本文资料中，5例术后复发并发生远处转移的病例当中有3例为平滑肌肉瘤。虽然绝大部分的腹部软组织肉瘤患者的明确诊断都是通过手术后的病理检查得来，但是对于外科医生结合手术中的实际情况，根据不同病理类型对患者的术后康复及复查提供建议时有确实的意义，尤其是对于术后复发病例，此前已有了明确病理诊断，为再次手术的治疗方案提供了重要的参考价值。5.6 肿瘤复发后再手术的问题关于恶性腹部软组织肉瘤的预后已有文献报道：肿瘤完全切除者总体的1、3、5年生存率分别为：90.5％ 、73.2％ 、53.6％，恶性腹部软组织肉瘤部分切除者的1、3、5年生存率分别为70.6％ 、32.0％、5.7％(P<O．O1) [4]。腹部软组织肉瘤预后主要是与局部复发率密切相关，目前对于复发率，文献报道不一，但高达49％～88％， 中位复发时间18个月[5] [6]。本组病例中，完全切除者42人，术后复发19人，复发率为45％，平均复发时间为22个月（7－45个月）；不全切除者21人，术后复发15人，复发率为78.9％，平均复发时间为9个月（3－27个月）。复发的34例患者中再手术者共30例，其中行2次手术者l9例，3次手术者8例，4次手术者2例。因此，对复发性腹膜后肿瘤病人再次手术对于延长生命，缓解症状有着重要的意义，只要无特殊禁忌，对于复发的病人均应再次手术治疗。然而对于再手术的患者，因正常解剖结构被破坏，腹腔粘连严重，手术难度进一步加大，更应注重术前的评估及充分做好手术方案的准备，再手术时仍应遵守肿瘤完整切除的原则，并仔细分离腹腔粘连。1. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29.2. Pisters PW. Soft tissue sarcoma. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York:Springer; 2001.3、张如明，滕胜，主编．软组织肉瘤现代外科治疗【M】．天津：天津科技出版社．2001．2-44、郑 伟 罗成华、蒋彦永等.原发性腹膜后肿瘤352例术后复发多因素分析.［J］人民军医,2004 47(5) 261-2625、陈凛，李荣，石怀银，等．原发性腹膜后肿瘤600例临床研究『J］．中国肿瘤，2003，12(10)：611-6136、李玉坤，蒋彦永，宋少柏等．原发性腹膜后肿瘤的手术治疗［J］．中华外科杂志，1993，31(4)：243

【摘要】 目的 研究十二指肠损伤因素，提高其诊断和治疗水平。方法 回顾性总结1968年3月～2007年9月年收治的十二指肠损伤28例，对受伤因素、诊断和治疗进行分析。结果 闭合型损伤占78.6％，开放型损伤21.4％ , 合并伤25例；受伤部位以第二段为多占46.4％，第三段次之占21.4％；合并伤89.3％；手术后并发症发生率为28.6％，死亡率为3.6％，治愈率96.4％。结论 十二指肠损伤在我国以闭合性损伤多见。重视术前检查、术中探查及选择恰当术式，加强术后管理，可减少死亡和并发症的发生。【关键词】十二指肠疾病；创伤和损伤；诊断；治疗学ETIOLOGY OF DU0DENAL TRAUMA AND ITS DIAGN0SIS AND TREATMENTLu Zheng-mao1, XUE Xu-chao2，Gong Mou-chun3, HUA Ji-de4，FANG Guo-en5Department of General Surgery。Changhai Hospital。Second Military Medical University of PLA (Shanghai 200433，China)【ABSTRACT】 Objective：To analyze the etiology of duodenal trauma and improve the result of its diagnosis and treatment．Method：0ur review includes a forty Years period ending in September 2007．In which 28 patients with duodenal injuries were treated operatively in our hospital．Results：22(78.6％ )patients had the blunt injuries．Duodenal trauma and associated injuries was 89.3％ (25／28)．The easiest injury part was on the descending part constituting 46.4％ (13／28)，the secondary on the horizontal part constituting 21.4％ (6／28)The postoperative complication rate was 28.6％ (8／28)．The mortality rate is 3.6％ (1／28). Conclusion ：The incidence of blunt injuries was high in our country．We suggest that the early diagnosis，exploration and proper surgical management，intensive postoperative care are emphasized to reduce the mortality and complication rate．【KEY WORDS】 Duodenal disease；Wounds and injuries；Diagnosis；Therapeutics十二指肠损伤是一种腹部严重损伤，临床上少见。由于其解剖结构及生理上的特殊性，诊断及处理较困难，漏诊率、并发症发生率及死亡率较高。本文报告十二指肠损伤28例的治疗经验，结合文献就受伤因素、诊断和治疗等进行讨论。l. 临床资料1．1 一般资料 我院l968年3月～2007年9月共收治十二指肠损伤28例，男25例，女3例，年龄l0～62岁，多为青壮年男性。开放伤6例(21.4％ )，其中枪弹伤2例，刺伤4例；闭合性损伤22例(78.6％)，其中汽车撞击、挤压伤l2例，高速摩托车摔伤8例，坠落伤3例。损伤部位：十二指肠球部4例(14.3％)，降部13例(46.4％)，横部6例(21.4％)，升部3例(11％)，球部、降部到横部广泛损伤2例(7％，其中l例为十二指肠壁内血肿)。合并伤25例，其中损伤器官38例次，胰腺伤6例次，胃损伤5例次，肝破裂7例次，脾破裂8例次，小肠、结肠破裂各4例次，腹膜后血肿4例次，脑、脊髓伤3例次，下腔静脉、腹腔动脉损伤各l例次。1．2 治疗方法 本组十二指肠损伤患者依损伤程度、部位不同选择不同的手术方式。十二指肠破裂单纯修补术8例，十二指肠血肿清除及胃肠改道术2例，十二指肠破裂修补及造口减压术5例，十二指肠空肠Roux—Y 吻合术6例，毕I式胃十二指肠吻合术l例，十二指肠憩室化或改良憩室化手术6例。1．3 结果 术后8例(28.6％)出现并发症，其中胰外瘘3例次(均为胰十二指肠合并伤者)，十二指肠瘘2例次，腹腔脓肿4例次，应激性溃疡出血l例，急性呼吸窘迫综合症l例。治疗结果：27例(96.4％)治愈，死亡l例(3.6％)，死于十二指肠外瘘、腹腔感染并发急性呼吸窘迫综合症。2.讨论2.1 十二指肠损伤的原因 在解剖上，十二指肠大部位于腹膜后位，呈 C形弯曲包绕胰腺头部，后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相邻，因此十二指肠损伤少见。十二指肠损伤发生率在腹部损伤中的多不超过 5％［1］。国外以开放性损伤多见，Asensio等［2］总结l5l3例十二指肠损伤病例，腹部开放伤占77．7％ ，受伤因素以枪伤居多，占75％；其次为刀剌伤，占20％ 。国内尚无大宗病例报道，结合我院及近年来文献，以腹部钝性闭合损伤多见。本组病例闭合性损伤78.6％ ，受伤因素以车祸挤压撞击伤、高速摩托车摔伤及高空坠落伤多见。十二指肠损伤发生的机制主要系外界冲击力将十二指肠挤压在脊柱上，依靠剪切力将十二指肠撕裂。十二指肠爆裂是由于十二指肠相对固定，乘坐高速载体，骤然减速时，十二指肠向前抛置，可使肠内压骤然上升而破裂。2．2 十二指肠损伤的诊断 对于开放性十二指肠损伤的诊断步骤相对简略，在腹部有开放性创口时，例如枪弹伤、刀刺伤等，均是剖腹探查的手术指征。探查过程亦即是明确的诊断过程。在疑有十二指肠损伤时，探查中注意十二指肠、胰腺、屈氏韧带以上的十二指肠周围有无气泡、胆汁及出血等情况，一旦发现，采用Kocher切口，对十二指肠前后壁均应进行探查，避免遗漏十二指肠对穿伤。此外，对腹部穿透伤合并下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特别注意发生十二指肠损伤的可能。因十二指肠的解剖部位特点，闭合性十二指肠损伤诊断困难，漏诊率及误诊率都很高。国外文献报道，即便在有CT及腹腔穿刺等诊断的帮助下，仍有约20％的患者初次诊断时间大于6小时［3］。而一旦漏诊或延误诊断，处理时间推迟，预后的严重程度增长，病死率也会明显增加。根据我们的体会，除常规的病史及体格检查外，需注意以下几点：(1)受伤时情况。如驾驶员在发生车祸伤时方向盘、保险扣对右上腹的挤压；高处坠落胸腰椎的骨折，摩托车骤然减速后的摔伤等均是易于造成十二指肠损伤的因素。尤其是对于摩托车事故后的年轻患者，应考虑到十二指肠损伤的可能。国外的一项小样本（52例）回顾性研究中发现，近51％的闭合性十二指肠损伤患者是由摩托车事故导致［3］。临床表现仅有右上腹疼痛，恶心、呕吐，心率增快，体温增高等表现，而腹膜炎症状出现往往要延迟几个时。(2)腹腔穿刺或灌洗：虽然是一个有创检查，但是在十二指肠损伤的诊断中，由于影像学检查的特异性不强，对于帮助医生及早诊断有着较好参考意义。穿刺可抽出不凝固血液或胆汁样液体，腹腔灌洗的阳性率35％。 若腹膜后穿刺出肠内容物，则多数为十二指肠损伤。(3) CT检查：尤其是增强CT，对十二指肠损伤的判断非常重要［3］。可清楚显示腹膜后解剖结构，有助于判断十二指肠损伤破裂抑或血肿形成，为剖腹探查提供证据。同时对其他脏器损伤的诊断提供依据。穿孔性损伤时CT检查可见十二指肠腔外、右肾前间隙游离液体的积聚，右肾轮廓阴影模糊，口服的对比显示剂溢出肠腔外等。但对较小的穿孔有可能不显示，而在十二指肠壁的挫伤或壁内血肿形成时，可见肠壁的增厚或血肿征象，没有溢出肠外的造影剂的显示。（4）血清酶检查。血清淀粉酶升高尤其是持续升高对诊断胰腺合并十二指肠损伤有帮助。结合CT检查时可进一步明确。(5) 腹部平片。如见到腰大肌轮廓模糊、右上腹腹膜后积气、十二指肠侧方和右肾轮廓显影，这是十二指肠损伤破裂的征象。（6）术中十二指肠探查。鉴于十二指肠损伤尤其是闭合性损伤的术前诊断率较低，文献报道在10％左右［4］。因此大部分患者诊断是在剖腹探查中明确的。本组有3例为术前诊断，8例为术前疑及，其他17例为术中证实。2．3 术式的选择 由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜、无血管弓，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大，愈合能力差，并发症多(65％)，死亡率高(20％) ［1］ 。因此选择手术方式对患者的恢复和预后非常重要。要根据患者的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及患者的全身情况等因素综合考虑。2．3．1 十二指肠壁内血肿清除术 由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数（94％）可获得痊愈［5］。对那些在观察病情期间，由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为完全性梗阻者，应选择手术治疗。原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％ ，应该选择做胃空肠吻合术，否则有术后肠梗阻的可能，往往需行二次手术。本组1例患者直接行该术式，另l例十二指肠血肿患者，保守3周后行手术治疗，发现血肿已机化，胃部分切除，胃空肠Roux—Y吻合术后痊愈。目前也有文献报道，可通过腹腔镜引流十二指肠血肿，达到微创的目的，利于术后恢复［6］。2．3．2 十二指肠破裂缝合修补术 一般认为就诊较早（12小时内），腹腔污染较轻，破裂口少于肠周径的50％ ，无伴随胰腺、胆管损伤者可用单纯修补术。单纯缝合修补术缝合时，应采用横向、分层缝合，减少缝合口的张力。约80％十二指肠破裂都可行缝合修补术（单纯修补及修补＋造口）［7］［8］。但是由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经，当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高，并位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘。Stone等［9］报告237例十二指肠损伤修复术后常规应用十二指肠减压，仅1例发生十二指肠瘘，而23例未做十二指肠减压者，有7例发生肠瘘，达3O％以上 。由此可见十二指肠减压的重要性。因此，行修补术时应根据情况采取各种减少消化液及肠腔内压力。如胃管放置十二指肠除或胃造口，十二指肠造口等，目前有文献报道［7］“三管”法、“四管”法对十二指肠的减压效果较好。“三管”法即是术中将鼻胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补处上端2cm处，距Treitz韧带15cm处空肠造口逆行置入头端剪数个侧孔的14号胃管至十二指肠的修补吻合口下端2cm处，距Treitz韧带20cm处行空肠造瘘，三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、胆胰液及术后早期上段空肠内的气体及液体。“四管”法即在三管的基础上再行“T”管引流胆汁。减压管引出的消化液还可以通过空肠造瘘管回输入肠内。降低了术后十二指肠瘘、电解质紊乱、营养不良等的发生率，有利于伤口的愈合。本组有13例患者行单纯修补或修补加造口减压术，其中1例发生十二指肠瘘，1例发生应激性溃疡，经治疗后痊愈。2．3．3 十二指肠破裂Roux—Y吻合术 Roux—Y吻合术适用于十二指肠破裂口大于肠周径50％ ～75％ 的病例，处理时间较迟、局部水肿明显，单纯修补困难，空肠部分可用来修补这种缺陷。十二指肠空肠端侧或侧侧吻合的方法可避免十二指肠瘘的发生。行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好，移动度大，无张力，不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压。本组6例采用此术式的，未发生十二指肠瘘等并发症，全部治愈。2．3．4 十二指肠憩室化手术 十二指肠憩室化手术适用于十二指肠、胰腺严重损伤的患者。1968年Berne［10］和他的同事们首先使用该术式，操作方法包括十二指肠损伤的缝合修补，十二指肠造口减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。理论上使食糜改道，有利于十二指肠伤口的愈合和防止瘘的发生。1977年Vaughan等［11］将该术式进行改进，不切除胃窦仅行幽门关闭和胃空肠吻合。如患者一般情况较差时还可行Cogbill改良憩室化手术，即在距幽门1 cm处用肠线交锁缝合封闭胃黏膜，然后在距Treitzs韧带15～25 cm处空肠分别向上、向下插管，向上插至破裂口附近以减压，向下插的造瘘管作为空肠营养。本组4例行Berne憩室化手术，其中l例患者（62岁）死于十二指肠外瘘合并腹腔脓肿及继发的ARDS，2例发生胰外瘘合并腹腔脓肿，经治疗后痊愈；2例行改良Berne憩室化手术，1例发生胰外瘘及合并腹腔脓肿，经治疗后痊愈。2．3．5 胰十二指肠切除术 由于此术式在急诊手术死亡率高达30％一60％ ［4］，因此要慎用。Asensio等 ［12］认为，该术式的选择主要适用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修复或重建的胰头、主胰管或远端胆管损伤。本组病例中无患者采取此术式。总之．无论采取何种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理，对减少患者术后并发症的发生率，促进恢复都是至关重要和必不可少的。参考文献：1. van Ginhoven T, Schepers T, Obertop H, et al. 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